Samokontrola

Samokontrola je jedan od pet ravnopravnih vidova tretmana šećerne bolesti. Uz edukaciju, ishranu, tjelesnu aktivnost i lijekove, samokontrola je peti kamen temeljac liječenja šećerne bolesti. Svi su ovi vidovi liječenja  međusobno povezani i zavisni jedni od drugih. Samokontrola se najviše oslanja na edukaciju. Jer da bi bolesnik mogao kvalitetno da sudjeluje u liječenju svoje šećerne bolesti, on mora prethodno biti dobro educiran o šećernoj bolesti i o svim mjerama samokontrole. Kvalitetnom samokontrolom postižemo da bolesnik sam i svakodnevno, u svojoj kući, na poslu, na putovanju i odmoru, i u drugim prilikama vrši nadzor svoje ishrane, tjelesne aktivnosti, tjelesne težine, nivoa šećera u krvi i šećera i ketona u mokraći.

Ciljevi samokontrole

Osnovni su ciljevi samokontrole šećerne bolesti:

• Da osposobi i uključi bolesnika i članove njegove obitelji u sve aktivnosti kućnog nadzora i liječenja šećerne bolesti.
• Da poveća samostalnost i motivaciju bolesnika u nadzoru svoje bolesti.
• Da sa bolesnikom u timu za dijabetes postigne dogovorene pojedinačne ciljeve liječenja.

Šta to bolesnik može da kontroliše u svojoj šećernoj bolesti?

U toku liječenja šećerne bolesti neophodno je da bolesnik provodi slijedeće vidove samokontrole:

• Samomjerenje šećera u krvi
• Samomjerenje šećera i ketona u mokraći
• Samonadzor ishrane
• Samonadzor tjelesne aktivnosti
• Samonadzor provođenja terapije
• Samokontrola tjelesne higijene i njege stopala
• Samokontrola općeg zdravstvenog stanja
• Kontrola krvnog pritiska
• Kontrola tjelesne težine

Naš je cilj: stalno dobra metabolička kontrola šećerne bolesti. Rezultati brojnih studija ponavljano potvrđuju da je samo dugoročno dobra metabolička kontrola siguran štit od hroničnih komplikacija šećerne  bolesti.

SAMOMJERENJE ŠEĆERA U KRVI

Samomjerenje nivoa šećera u krvi je najpouzdaniji način samokontrole uspješnosti liječenja šećerne bolesti. Na osnovu svakodnevnih rezultata samomjerenja, svakodnevno ispravljamo učinjene greške u ishrani i propuste u tjelesnoj aktivnosti. Samomjerenje šećera u krvi u kvalitetnoj samokontroli šećerne bolesti onemogućava nakupljanje grešaka i dugo trajanje ili često ponavljanje hiperglikemije. Na taj način kvalitetna samokontrola onemogućava ili maksimalno odgađa nastanak hroničnih komplikacija šećerne bolesti.

Tehnika samomjerenja šećera u krvi

Samomjerenje šećera u krvi obavlja se pomoću test traka sa reagensom u suhom stanju. Kad se na označeni dio trake sa reagensom stavi kap krvi, dolazi do hemijske reakcije između šećera u krvi i reagensa na traci, koja se očituje promjenom boje trake. Očitavanje vrijednosti šećera u krvi vrši se na dva načina: vizuelno, upoređivanjem boje na traci sa skalom boja na tubi ili pomoću malog elektronskog aparata  glukometra, koji fotometrijski prevodi boju sa test trake  u brojčanu vrijednost.

Za oba ova načina samomjerenja šećera u krvi, bolesnik sebi očisti jagodicu prsta alkoholom, sačeka da se koža osuši, i izvrši kratak mali ubod iglom ili automatskom lancetom. Manje su bolni ubodi u bočne strane jagodica prstiju. Dobijena kap krvi nanosi se na označeni dio trake, prema upustvu za trake i aparate.

Vizuelno očitavanje daje orijentacionu vrijednost nivoa šećera u krvi. Krv odstoji na traci 1 minut, potom je obrišemo vatom i nanesemo uz tubu da nađemo odgovarajuću nijansu boje i očitamo vrijednost šećera na skali.

Glukometri koriste samo “svoje“ trake i veoma malo se razlikuju u postupku samomjerenja. Na test traku odgovarajućeg aparata stavi se kap krvi i nakon 20 sekundi aparat pokaže vrijednost šećera. Većina aparata ima mogućnost pamćenja posljednjih 20 ili  više rezultata. Glukometri su veoma podesni za samomjerenje šećera u krvi, precizni su,  pouzdani i veoma pogodni za rukovanje. U mnogim zemljama bolesnici dobijaju ove aparate na recept uz minimalnu participaciju. Veoma je teško provoditi samokontrolu i postići dobru regulaciju šećerne bolesti bez ovih aparata.

SAMOKONTROLA DIJABETIČNIH BOLESNIKA NA ORALNOJ ANTIDIJABETIČNOJ TERAPIJI

Dijabetični bolesnici sa tipom 2 šećerne bolesti, koji se liječe oralnim antidijabetičnim lijekovima,  imaju određenu rezervu svog endogenog inzulina. I upravo zahvaljujući toj svojoj inzulinskoj rezervi, ovi bolesnici nisu skloni naglim  većim oscilacijama nivoa šećera u krvi niti dijabetičnoj ketoacidozi. Zbog toga bolesnici na oralnoj antidijabetičnoj terapiji mogu rjeđe obavljati samomjerenje nivoa šećera u krvi i šećera i ketona u mokraći.

Samomjerenje šećera u krvi

U bolesnika sa tipom 2 šećerne bolesti koji se liječe oralnim antidijabetičnim lijekovima većinom je najniža vrijednost šećera u krvi ujutru na tašte. U nekih bolesnika međutim, zbog povećanog stvaranja glukoze iz  bjelančevina i aminokiselina u jetri, imamo stalno povišen nivo šećera u krvi na tašte. Zbog toga je mjerenje šećera u krvi na tašte u ovih bolesnika veoma važno. Mjerenje šećera u krvi 1,5 – 2h nakon obroka takođe je korisno jer pokazuje sposobnost organizma u matabolisanju konzumirane hrane.

Predlaže se slijedeća učestalost samomjerenja šećera u krvi

• na tašte – svakodnevno
• pred glavne obroke i pred spavanje – jednom sedmično
• u 04h ujutru – jednom mjesečno
• puni guk  profil  –  pri povremenim procjenama glikemične kontrole, prije uvođenja inzulina, u predoperacijskoj pripremi i nekim drugim okolnostima

Pri svim poremećajima  glikemične kontrole potrebno je češće samomjerenje u svim kontrolnim tačkama.

Korekcija nivoa šećera u krvi

Korekcija nivoa šećera  u krvi  u bolesnika na oralnoj terapiji postiže se promjenom količine unesene hrane, naročito ugljikohidrata,  promjenom doze i vrste oralnih lijekova i racionalnom upotrebom tjelesne aktivnosti.

Ukoliko je glikemična kontrola loša uz maksimalnu dozu oralnih lijekova i uz korektnu primjenu uputa o ishrani, tjelesnoj aktivnosti i samokontroli, treba razmotriti uvođenje inzulina u terapiju.

SAMOKONTROLA DIJABETIČNIH BOLESNIKA KOJI SE LIJEČE  INZULINOM

Inzulinom se liječe dijabetični bolesnici sa tipom 1 dijabetesa, sa zatajivanjem oralne terapije u tipu 2 dijabetesa i bolesnici sa potpunom destrukcijom ćelija ostrvaca u specifičnom tipu dijabetesa. Nivo šećera u krvi u ovih bolesnika zavisan je od unesene hrane, tjelesne aktivnosti i doze inzulina. Pored toga, povećano stvaranje glukoze u jetri i inzulinska rezistencija, u ranim jutarnjim časovima  mogu uzrokovati trajnu  jutarnju hiperglikemiju.

Uticaj hrane i tjelesne aktivnosti na nivo šećera u krvi opisan je u početku poglavlja o liječenju šećerne bolesti.

Za dobro razumijevanje  uticaja inzulina na nivo šećera u krvi tokom 24 sata, potrebno je znati početak, vrhunac i trajanje djelovanja inzulinskih preparata koje koristimo.  Za lakšu orijentaciju možemo podsjetiti da srednje djelujući inzulin u jutranjoj i večernoj dozi i  bazalni inzulin pred spavanje utiču naročito na nivo šećera u krvi pred glavne obroke. Kratkodjelujući inzulin reguliše glikemiju nakon obroka ili takozvanu postprandijalnu glikemiju, a može  biti odgovoran i za hipoglikemiju pred drugi obrok nakon  inzulinske injekcije. Brzodjelujući inzulin Lyspro, zbog veoma kratkog djelovanja odgovoran je samo za postprandijalnu glikemiju nakon prvog obroka iza injekcije.

Kontrolne tačke  za mjerenje šećera u krvi

Kao što smo istakli, nivo šećera u krvi u dijabetičnih bolesnika zavisan je od više uticajnih činilaca. Zato su i moguće njegove promjene u bilo kojem periodu tokom 24 sata. Postavlja se pitanje kada treba vršiti mjerenje nivoa šećera u krvi ? U praksi se koriste kontrole u onim periodima kada se mogu očekivati veće promjene nivoa šećera u krvi i kontrole pred glavne obroke. Kontrola pred glavne obroke testira učinak doze srednjedjelujeućeg inzulina, ali i omogućava momentanu  korekciju   bolus doze kratkodjelujućeg inzulina u intenziviranoj terapiji ili u jutarnjoj dozi konvencionalne terapije. Ovi kontrolni periodi ili punkotovi nazivaju se kritičnim ili kontrolnim tačkama mjerenja nivoa šećera u krvi.

Danas se koriste različiti obimi ili profili kontrole i samokontrole nivoa šećera u krvi:

• redovna dnevna kontrola
• minimalna kontrola
• osnovni dnevni profil glukoze u krvi (guk-profil)
• prošireni ili puni guk-profil

Redovna dnevna kontrola nivoa šećera u krvi uključuje slijedeće kontrolne tačke:

• natašte
• pred jedan od glavnih obroka
• pred spavanje

Minimalna dnevna kontrola:

• natašte
• pred spavanje

Osnovni dnevni guk-profil:

• natašte
• pred glavne obroke
• pred spavanje

Prošireni ili puni dnevni guk-profil:

• natašte
• pred glavne obroke
• 1,5 – 2h nakon glavnih oboroka
• pred spavanje
• u 04h ujutro

Predloženi profili kontrole nivoa šećera u krvi temelje se na rezultatima DCCT studije i stavovima Evropskog udruženja za NIDDM. U svakodnevnom radu se nameće potreba da se u osnovnom dnevnom profilu zamjeni jedno mjerenje pred obrok, mjerenjem iza obroka, i da se u dobro kontrolisanih i stabilnih bolesnika povremeno zamijeni puni guk-profil varijantom sedmičnog guk-profila  u kojem se svakog dana u sedmici mjeri po jedna kontrolna tačka punog guk-profila, naprimjer: ponedjeljak – na tašte i pred spavanje, utorak – iza doručka, srijeda -pred ručak, četvrtak – iza ručka, petak – pred večeru, subota – iza večere i nedjelja – u 04h ujutru.

Dva nivoa kontrole šećerne bolesti

Pod kontrolom šećerne bolesti podrazumijevamo mjerenje i praćenje stepena njene regulisanosti. U praksi razlikujemo glikemičnu od metaboličke kontrole šećerne bolesti.

Glikemična kontrola  predstavlja stanje regulisanosti nivoa šećera u krvi.

Kratkoročna glikemična kontrola se zasniva na dnevnim profilima nivoa šećera u krvi i na prosječnoj dnevnoj glikemiji.

Dugoročna glikemična kontrola predsatvlja provjeru stanja regulisanosti šećerne bolesti tokom proteklih 4-6 sedmica na osnovu mjerenja glikoziliranog hemoglobina u krvi (HbA1c).

Metabolička  kontrola  šećerne bolesti podrazumijeva pored glikemične  kontrole još i stanje regulisanosti,  patogenezno povezanih poremećaja kao što su dislipidemija, gojaznost i povišen krvni pritisak.

Kako ćemo često mjeriti šećer u krvi ?

U početku  liječenja inzulinom:

• Osnovni dnevni guk profil–svakodnevno do postizanja dobre i stabilne glikemične kontrole

U kasnijem toku liječenja:

• Redovna dnevna kontrola–svakodnevno sve dok je glikemična kontrola dobra i stabilna. Ako se glikemična kontrola poremeti, vraćamo se na samokontrolu predviđenu za početak liječenja inzulinom.
• Puni dnevni guk-profil – povremeno radi provjere stanja regulisanosti šećerne bolesti. Puni dnevni guk-profil radimo još kad namjeravamo da promjenimo shemu inzulinskog liječenja, povremno u toku intenziviranog liječenja inzulinom, kod  poremećaja glikemične kontrole u toku drugih bolesti i febrilnih stanja, i u pripremi bolesnika za veće hirurške operacije.

Ukoliko su rezultati samomjerenja dobri i stabilni, može se povremeno puni dnevni guk-profil zamijenjivati sedmičnim guk-profilom. Ako su unos hrane, tjelesna aktivnost i injekcije inzulina ravnomjerno raspoređeni i ako  bolesnik nije izložen stresu, sedmični guk-profil može odražavati stanje prosječne dnevne glikoregulacije.

Ljekar može predložiti bolesniku razne druge kombinacije kontrolnih tačaka, zavisno od poremećaja glikemične kontrole. Intenzitet samomjerenja nivoa šećera u krvi  zavisi od rezultata samomjerenja i postavljenih ciljeva. Ciljeve treba postavljati fleksibilno i individualno za svakog bolesnika i za pojedine etape liječenja.

Bolesnik može takođe samoinicijativno, pored dogovorenog mjerenja uključivati pojedine svoje kontrolne tačke u kojima očekuje hipoglikemiju ili hiperglikemiju ili tačke u kojima želi da ispita stanje glikemične kontrole nakon neke hrane, tjelesne aktivnosti ili stresnog stanja.

Za starije dijabetične bolesnike, za bolesnike  sa drugim hroničnim bolestima i osobe koje iz poznatih razloga ne mogu da postignu predložene ciljeve   glikemične kontrole, postavljaju se individualni i privremeno niži ciljevi koji se kasnije zamjenjuju sa višim. Isto tako mlađim bolesnicima sa početnom nefropatijom postavljaju se strožiji i viši ciljevi kontrole.

Od čega zavisi nivo šećera u krvi  u bolesnika koji se liječe inzulinom?

Tri su glavna aktera koji regulišu i određuju nivo šećera u krvi u bolesnika na inzulinskoj terapiji:

• doza inzulina
• unesena hrana, naročito ugljikohidrati
• tjelesna aktivnost

U ovom “trokutu sila“ ili nekoj vrsti igre natezanja konopca šećerne bolesti, inzulin i tjelesna aktivnost stalno vuku šećer naniže i smanjuju njegov nivo, a hrana opet stalno vuče šećer naviše i podiže njegov nivo u krvi. Ako bi smo dopustili da nivo šećera kontrolišu samo inzulin, hrana i tjelesna aktivnost stihijno, svako za sebe,  imali bi smo jednu surovu arenu. Akteri bi stalno nadjačavali jedni druge. Pobjednici bi brzo postajali pobjeđeni, a često bi i jedni i drugi čak ispuštali svoj kraj konopca iz ruku. Naravno, bolesnik bi u ovoj igri uvijek bio na gubitku. Promjene nivoa šećera u krvi bi se vratolomno mijenjale od ekstremno visokih do ekstremno niskih.

Bolesnik je odlučujući akter

Postavlja se pitanje, možemo li ipak unijeti malo reda u taj poremećeni tok glikoregulacije u šećernoj bolesti? Naravno da možemo. U igru treba uključiti četvrtog, odlučujućeg igrača, a to je bolesnik sam. Njega treba dobro pripremiti i motivisati za jednu posebnu samodisciplinu i vještinu koja se zove samokontrola šećerne bolesti.

Takav će  bolesnik doprinjeti da se igra natezanja konopca preobrati u igru balansiranja konopca. Svi će akteri u ovoj novoj igri težiti da konopac bude stalno ravnomjerno zategnut, to jest da nivo šećera u krvi bude optimalan. Kad jedni ipak jače zategnu drugi će popuštati i obrnuto.

Novi stil življenja

Dijabetični bolesnici treba da izgrade svoj novi stil življenja i da ga dosljedno provode. Preobilnu i  pogrešnu ishranu treba  trajno da zamijene umjerenom i zdravom hranom. Sedentaran način života zamijenjuju redovnim bavljenjem laganim sportovima, tjelovježbom i svakodnevnim kretanjem. Dijabetični bolesnici definitivno odbaciju štetne navike kao što su pušenje, droge i pretjerano konzumiranje alkohola.

U samokontroli šećerne bolesti, dijabetičnim bolesnicima koji se liječe inzulinom preporučuje se dosljednost i tačnost, naročito u onim aktivnostima koje bitno utiču na nivo šećera u krvi kao što su:

• Redovno uzimanje hrane u 5 ravnomjerno raspoređenih obroka u približno isto vrijeme
• Svakodnevna ujednačenost obroka po kalorijskom sadržaju, naročito po sadržaju ugljikohidrata
• Redovna i svakodnevna tjelesna aktivnost u približno isto vrijeme, približno istog intenziteta i trajanja.
• Aplikacija inzulina u istoj dozi i istim terminima.
• Dobra glikemična kontrola postignuta ovakvim stilom življenja može se trajno održavati i potvrđivati mjerama samokontrole.

DCCT studija:

Bolju glikemičnu kontrolu  su postizali bolesnici koji su radili više dnevnih samomjerenja nivoa šećera u krvi.

Najbolju metaboličnu kontrolu  šećerne bolesti imali su bolesnici na četiri dnevne doze inzulina i najmanje četiri dnevna mjerenja šećera u krvi.

TUMAČANJE  I KORIŠTENJE REZULTATA SAMOMJERENJA ŠEĆERA U KRVI

Da bismo bolje razumjeli i tačnije tumačili rezultate svog samomjerenja  moramo znati kakvi su uticaji hrane, inzulna i tjelesne aktivnosti na nivo šećera u krvi.

Porast nivoa šećera u krvi nakon obroka najveći je 1-2 sata poslije uzimanja hrane. Hrana sa većim glikemijskim indeksom izaziva veći porast nivoa šećera u krvi.

Uticaji  inzulina na nivo šećera u krvi zavise od profila njihova djelovanja :

Kratkodjelujući inzulini:

• početak djelovanja30 minuta nakon aplikacije
• najjače djelovanje2-4 sata nakon aplikacije
• ukupna dužina djelovanja6-8 sati

Srednjedjelujući inzulini:

• početak djelovanja1-2 sata nakon aplikacije
• najjače djelovanje2-8 i  6-12 sati nakon aplikacije
• ukupna dužina djelovanja18-24 sata

Dugodjelujući inzulini:

• početak djelovanjaoko 4 sata nakon aplikacije
• najjače djelovanjenakon 8-24 sata nakon aplikacije
• ukupna dužinadjelovanja do 28 sati

Tjelesna aktivnost  smanjuje nivo šećera u krvi na taj način što povećava njegovo pretvaranje u   aktuelnu i rezervnu energiju.

Veličina i termini doza inzulina veoma su zavisni od načina života, naročito od unosa hrane, tjelesne aktivnosti, vremena odmaranja i spavanja. Zbog toga je često potrebno dozu i termine inzulinskih injekcija u toku bolničkog liječenja prilagoditi kućnim i radnim uslovima nakon otpusta iz bolnice.

Interpretacija i upotreba rezultata samomjerenja šećera u krvi uglavnom zavise od vrste i broja dnevnih doza inzulina.

JEDNA DNEVNA INJEKCIJA INZULINA

Liječenje  jednom dnevnom injekcijom inzulina  nedostatno je   za sve bolesnike sa tipom 1 dijabetesa. Najčešće se koristi kombinacija srdnjedjelujućeg i kratkodjelujućeg inuzlina ili gotova inzulinska smjesa ove dvije vrste inzulina, kao jedna jutarnja injekcija.

Kontrolne glikemične tačke:

Za   kratkodjelujući  inzulin – pred ručak

Za  srednjedjelujuči inzulin – pred večeru

Samomjerenje pred ručak. Ponavljano visoki šećeri pred ručak iziskuju povećanje doze kratkodjelujućeg inzulina ili smanjenje ugljikohidrata u doručku. Kratkodjelujući inzulin može biti odgovoran i za dopodnevne hipoglikemije, ako one nisu izazvane greškama u ishrani ili tjelesnoj aktivnosti. Dopodnevne hipoglikemije riješavamo smanjenjem doze kratkodjelujućeg inzulina ili povećanjem  količine ugljikohidrata u doručku ili užini.

Samomjerenje pred  večeru kontroliše efekte srednjedjelujućeg inzulina. Niske vrijednosti  šećera u krvi pred večeru  mogu biti posljedica smanjenog uzimanja hrane, većeg tjelesnog napora ili konzumiranja alkohola. Ako su ovi uzroci hipoglikemije isključeni, treba smanjiti dozu srednjedjelujućeg inzulina ili povećati količinu ugljikohidrata u ručku ili užini iza ručka. Povišen nivo šećera u krvi pred večeru  riješavamo manjom vanrednom dozom Lyspro inzulina pred večeru ili smanjenjem količine ugljikohidrata u ručku ili užini iza ručka. Ako se ove hiperglikemije ponavljaju treba povećati dozu srednjedjelujućeg inzulina.

 Samomjerenje na tašte kontroliše moguću povećanu proizvodnju šećera u jetri, ali i “tajanstvena” zbivanja sa šećerom u toku noći. U šećernoj bolesti je često povećana glikoneogeneza, to jest produkcija šećera iz bjelančevina i aminokiselina u jetri.  Ova pojava se najviše odražava na nivo šećera u krvi na tašte. Pored toga, nekad u toku noći  dolazi do pada nivoa šećera u krvi u snu. Ove skrivene noćne hipoglikemije preko hipoglikemijskog stresa mobilišu kontrainzulinske hormone (kortizol, hormon rasta, glukagon) koji razlaganjem     rezervi glikogena i stvaranjem novog šećera u jetri dovode do znatnog povećanja nivoa šećera u krvi u jutru.

Zato povećanje doze srednjedjelujućeg inzulina radi korekcije jutarnje hiperglikemije predstavlja ozbiljan rizik od moguće noćne i ranojutarnje hipoglikemije. Ako ponavljanim određivanjem nivoa šećera u krvi između 03^h i 04^h u jutru isključimo ranojutarnju hipoglikemiju onda možemo korigovati jutarnju hiperglikemiju dodavanjem kratkodjelujućeg inzulina po 2 jedinice na svaka 2 dana (tzv. pravilo postupnosti) dok ne postignemo zadovoljavajućui  jutarnju glikemiju.

Smjernica za orijentaciju:  smanjenje nivoa šećera u krvi za 2 mmol/L (36mg/dl) možemo postići dodatkom 1 jedinice kratkodjelujućeg inzulina ili smanjenjem ugljikohidrata u obroku za 10 grama.

DVIJE DNEVNE INJEKCIJE INZULINA

Liječenje sa dvije injekcije inzulina dnevno je kvalitetnije i pruža veće mogućnosti za postizanje zadovoljavajuće metaboličke kontrole. Jutarnja doza je najčešće kombinacija srednjedjelujućeg i kratkodjelujeućeg inzulina, a većernja može biti samo srednjedjelujeći ili opet kombinacija srednjedjelujućeg i kratkodjelujućeg inzulina, uglavnom sa manjom zastupljenosti kratkodjelujućeg inzulina nego u jutarnjoj dozi

Kontrolne glikemične tačke za inzuline jutarnje doze su:

• za kratkodjeulujući inzulin – pred ručak
• za srednjedjelujući inzulin– pred  večeru

Korekcija doze oba inzulina jutarnje injekcije ista je kao i korekcija doze ovih  inzulina u shemi liječenja sa jednom dnevnom injekcijom inzulina, kako je naprijed napisano.

Kontrolne glikemične tačke inzulina večernje doze su:

• za kratkodjelujući inzulin – pred spavanje
• za srednjedjelujući inzulin– u 03-04^h i na tašte

Korekcija doze večernjih inzulina: hiperglikemiju pred spavanje bolje je pokušati riješiti smanjenjem ugljikohidrata u večernjem obroku. Ako to ne uspijeva, može se veoma oprezno dodati kratkodjelujućeg inzulina uz istovremeno dodavanje i ugljikohidrata u užini pred spavanje zbog bojazni od hipoglikemije.

Hipoglikemija pred spavanje riješava se smanjenjem večernje doze  kratkodjelujućeg inzulina i/ili povećanjem ugljikohidrata u  večeri ili užini iza večere.

Ranojutarnja hipoglikemija  u 03-04^h u jutru zahtijeva smanjenje večernje doze srednjedjelujućeg inzulina i povećanje unosa ugljikohidrata u užini pred spavanje. Hipoglikemija na tašte rješava se na isti način kao ranojutarnja hipoglikemija.

Hiperglikemija na tašte zahtijeva obavezno razmatranje ranojutarnje hipoglikemije kako je naprijed opisano. Ako su isključene ranojutarnje hipoglikemije može se oprezno  povećati doza srednjedjelujućeg inzulina uz dalje praćenje nivoa šećera u krvi u 03-04^h.

ČETIRI DNEVNE INJEKCIJE INZULINA

Intenzivirano liječenje sa 4 dnevne doze inzulina daje najveće šanse za dobru metaboličku kontrolu šećerne bolesti i prevenciju njenih hroničnih komplikacija. Jedna injekcija inzulina dugog ili srednjeg  djelovanja daje se pred spavanje, a tri injekcije kratkodjelujućeg inzulina daju se pred tri glavna obroka hrane. Srednjedjelujući inzulin podmiruje osnovne ili bazalne potrebe organizma koje su nezavisne od hrane, a kratkodjelujući inzulin treba da izmetaboliše sav višak šećera unesen hranom. Samomjerenje šećera u krvi vrši se u vidu osnovnog dnevnog guk-profila svaki dan. Povremeno se radi puni dnevni guk-profil      radi kompletnijeg uvida u stanje glikemične kontrole.

Kontrolne glikemične tačke kratkodjelujućeg inzulina su:

• Pred glavne obroke
• Pred spavanje

Kontrolna glikemična tačka za srednjedjelujući inzulin je  03-04^h  ujutru.

Korekcija doze kratkodjelujućeg inzulina: hiperglikemija ili hipoglikemija pred obroke koriguje se promjenom doze kratkodjelujućeg inzulina ili promjenom ugljikohidrata u prethodnom obroku.

Korekcija doze srednjedjelujućeg inzulina

Visoke glikemije na tašte mogu se korigovati povećanjem doze srednjedjelujućeg inzulina pred spavanje. Međutim, tu postoji opasnost da su jutarnje hiperglikemije izazvane padom nivoa šećera u krvi tokom noći. Zato  je bolje prethodno mjeriti šećer u 03-04^h  i ako su vrijednosti iznad 6,5 mmol/L može se povećati doza srednjedjelujućeg inzulina, a ako su ispod 6 mmol/L treba odustati od  te namjere. Tada naprotiv, dolazi u obzir smanjenje doze srednjedjelujućeg inzulina i eventualno smanjenje doze kratkodjelujućeg inzulina pred večeru zbog mogućeg preklapanja hipoglikemijskog učinka tokom noći.

SAMOKONTROLA ISHRANE

Dijabetični bolesnik i članovi njegove obitelji treba da budu dobro poučeni o pravilnoj ishrani i njenom značaju u liječenju šećerne bolesti. Sasvim pojednostavljeno može se reći da sa pogrešnom ishranom nema dobre regulacije šećerne bolesti, a neregulisana šećerna bolest dovodi do teških hroničnih komplikacija.Povećanje nivoa šećera u krvi i u samo jednom danu čini organizmu višestruke štete.

Greške u ishrani ne mogu se sakriti

“Neočekivan” porast nivoa šećera u krvi u dobroj samokontroli ukazuje na grešku u ishrani i od prije nekoliko sati. Ako se ponavljaju greške, ponavljaju se i nalazi visokog nivoa šećera u krvi i stanje brzo postaje alarmantno.

Nivo šećera u krvi 2 sata nakon obroka dobar je pokazatelj količinskog unosa hrane, posebno unosa ugljikohidrata. Vrijednosti iznad 8 mmol/L ukazuju na nesklad između načina liječenja, tjelesne aktivnosti i unosa hrane. Vrijednost iznad 10 mmol/L potvrđuje lošu glikemičnu kontrolu uzrokovanu često i nepravilnom ishranom.

Vrijednost glikoziliranog hemoglobina (HbA1c) iznad  6,5% i iznad 7,5%  takođe  ukazuje i na greške u ishrani, kao mogući uzrok loše metaboličke kontrole šećerne bolesti. Ako nekad neko nesavjesno  i “frizira” svoj dnevnik samokontrole u namjeri da prikrije loše rezultate, HbA1c ga otkrije. On pokazuje prosječno stanje nivoa šećera u krvi u posljednjih 4-6 sedmica, pa se ne može dogoditi da za taj period glikemična kontrola u dnevniku samokontrole bude dobra, a HbA1c visok iznad 7,5%. Po tome, HbA1c podsjeća na sviralu iz narodne priče o caru Trojanu, koja je kadgod su u nju puhali svirala uvijek  istu, al’ istinitu svirku: ”U cara Trojana kozje uši”.

Porast tjelesne težine   ili održavanje gojaznosti potvrđuje često i nesrazmjeran kalorijski unos, koji međutim može biti podržavan i neadekvatno visokom dozom inzulina.

Koje su mjere samokontrole ishrane ?

Samokontrola  ishrane obuhvata stalnu brigu i nadzor od strane bolesnika nad svojom ishranom, naročito nad redovnim uzimanjem hrane, kontrolom konzumiranja namirnica i kontrolom kalorijskog unosa.

Redovnost obroka podrazumijeva približno isto vrijeme glavnih obroka i međuobroka. Uzimanje hrane treba da ima jedan ustaljen ritam, naročito u bolesnika na inzulinskoj terapiji.

Kontrola konzumiranja vrsta namirnica  obavazuje i bolesnike koji nemaju propisan energetski unos, da vode računa o pravilnoj  zastupljenosti u ishrani ugljikohidrata, bjelančevina i masti, i da pretežno uzimaju namirnice koje se preporučuju, rjeđe namirnice koje se mogu uzimati samo u ograničenim količinama i da uopće ne konzumiraju namirnic koje se ne preporučuju

Kontrola kalorijskog unosa se zasniva na bolesnikovom znanju kalorijske vrijednosti najvažnijih namirnica i naročito namirnica koje češće konzumira. Svaki dijabetični bolesnik treba da zna svoj optimalni dnevni kalorijski unos i da se trudi  da njegova ishrana bude kalorijski približno ravnomjerna. Bolesnici sa dijetalnim listama i propisanim dnevnim kalorijskim unosom treba da se pridržavaju uputstva i da se dobro koriste tablicama zamjene jedankovrijednih namirnica.

_________________________________________________

SAMOKONTROLA LIJEČENJA TABLETAMA I INZULINOM

U programu samokontrole uzimanja tableta za šećerenu bolest spadaju slijedeće mjere:

• Tačno poznavanje naziva, jačine, svoje doze i vremena uzimanja tableta za šećernu bolest.
• Pravovremena nabavka tableta, jer se ne smije izostaviti niti jedna dnevna doza.
• Preparati sulfonilureje uzimaju se 20-30 minuta prije jela, a preparati akarboze i metformina neposredno iza jela ili u toku jela.
• Nikada ne uzimati žestoka alkoholna pića za vrijeme liječenja preparatima sulfonilureje, jer mogu izazvati tešku hipoglikemiju, čak i hipoglikemijsku komu opasnu po život.

U mjere samokontrole liječenja inzulinom spadaju:

• Tačno poznavanje naziva, vrste, jačine, doze i vremena aplikacije svog inzulina.
• Kontrola upotrebne vrijednosti i pravilnog čuvanja inzulina
• Kontrola mjesta davanja injekcija inzulina
• Svakodnevni nadzor vremenske usklađenosti inzulinske injekcije, obroka hrane i tjelesne aktivnosti

SAMOKONTROLA TJELESNE AKTIVNOSTI

Već nam je poznato da tjelesna aktivnost smanjuje nivo šećera u krvi. Da podsjetimo samo kako se to događa. U toku rada mišića povećava se ćelijski prijem inzulina i ulaz šećera iz krvi u tok ćelijske finalne prerade ili metabolizma. Dio viška šećera iz krvi inzulin pretvara u energiju potrebnu za mišićni rad  koji je u toku,a preostali višak šećera deponuje kao energetsku rezervu. Na taj način svaka tjelesna aktivnost smanjuje nivo šećera u krvi i doprinosi boljoj glikemičnoj kontroli. Zato se kaže da je tjelesna aktivnost lijek za šećernu bolest.

Može li tjelesna aktivnost izazvati hipoglikemiju?

Kao i drugi lijekovi za šećernu bolest i tjelesna aktivnost, ako se predozira može izazvati pad nivoa šećera u krvi ili hipoglikemiju. A hipoglikemija je uvijek nepoželjna, nekad i veoma opasna. Zato pri sprovođenju tjelesne aktivnosti treba preduzeti odgovarajuće mjere opreza od hipoglikemije.

Od  čega zavisi pad nivoa šećera u krvi u toku tjelesne aktivnosti?

Brzina i veličina pada nivoa šećera u krvi u toku i nakon tjelesne aktivnosti zavise naročito od:

• Nivoa šećera u krvi pred tjelesnu aktivnost
• Intenzitetu tjelesne aktivnosti i
• Trajanja tjelesne aktivnosti

Niže startne vrijednosti šećera u krvi izazivaju njegov brži pad tokom tjelesne  aktivnosti. Takođe, jača i dugotrajna tjelesna aktivnost dovode  do većeg pada nivoa šećera u krvi. Tjelesna aktivnost treba uglavnom da je planirana, mada je od toga važnije da se svakodnevno provodi.

Koje su mjere zaštite od hipoglikemije u toku tjelesne aktivnosti ?

 U mjere zaštite od nastanka pada nivoa šećera u krvi u toku i nakon tjelesne aktivnosti spadaju:

• Planiranje tjelesne aktivnosti
• Dodatni unos hrane, naročito ugljikohidrata
• Smanjenje doze inzulina

Planiranje tjelesne aktivnosti  podrazumijeva planiranje vrste, jačine i dužine trajanja tjelesne aktivnosti, i planiranje vremena njenog izvođenja. Na osnovu ovih odrednica tjelesne aktivnostii i vlastitog iskustva sa načinom reagovanja organizma na tjelesnu aktivnost, odlučujemo se o dodatnom unosu hrane  ili smanjenju doze inzulina.

Načelno, kraće i manje intenzivne tjelesne aktivnosti štitimo dodatnim unosom ugljikohidrata, a duže ili intenzivnije tjelesne aktivnosti štitimo smanjenjem doze onog inzulina koji djeluje za vrijeme tjelesne aktivnosti.

Smanjenje doze inzulina ćemo koristiti na primjer za dopodnevni  srednje težak rad u vrtu, igranje tenisa ili košenje trave kosilicom. Za ove planirane tjelesne aktivnosti smanjit ćemo dozu kratkodjelujućeg jutarnjeg inzulina za 30-50%.

Jače tjelesne aktivnosti, kao aerobik, trčanje, vožnja bicikla  20 km/h treba zaštititi  od hipoglikemije smanjenjem doze odgovarajućeg inzulina ili dodatnim obrokom od 40-50 grama ugljikohidrata i 15 grama bjelančevina.

Dodatni unos ugljikohidrata  koristimo za umjerene tjelesne aktivnosti koje traju kraće od 60 minuta. Pred tjelesnu aktivnost se preporučuje unos 15 g. ugljikohidrata (kriška hljeba ili jabuka ili manja banana). Tjelesna aktivnost koja traje duže od 60 minuta štiti se od hipoglikemije unosom ugljikohidrata i 8 grama bjelančevina (šnicla od 30 g teletine).

Za poslijepodenvne tjelesne aktivnosti trebalo bi smanjiti dozu srednjedjelujućeg jutarnjeg inzulina. Na ovu mjeru  se odlučujemo samo kod planiranih dugotrajnih aktivnosti. Inače, zaštitu od hipoglikemije provodimo dodatnim unosom hrane, čak i na svako ½ sata tokom tjelesne aktivnosti, ako je potrebno.

Neplanirana tjelesna aktivnost nas obavezuje da uvijek izmjerimo šećer u krvi pred početak aktivnosti. Ako je nivo šećera normalan ili povišen, treba pred i u toku tjelesne aktivnosti uzimati 15-20 grama ugljikohidrata koji se brže resorbuju, po potrebi i na svakih 30 minuta.

Ako je nivo   šećera  pred tjelesnu aktivnost niži, a predstoji nam injekcija inzulina, treba smanjiti dozu kratkodjelujućeg inzulina za 20-40%, zavisno od vrste i trajanja aktivnosti i po potrebi uzeti dodatno ugljikohidrata 15-20 grama.

Važna uputstva:

• Tjelesnu aktivnost treba provoditi unutar prvi 1-2 sata nakon obroka, nikad ne pred obrok.
• Kratkodjelujući inzulin pred tjelesnu aktivnost ne treba aplicirati pod kožu u blizini mišića koji će u tjelesnoj aktivnosti biti angažirani, jer bi to moglo ubrzati resorpciju inzulina i izazvati hipoglikemiju.
• Za vrijeme tjelesne aktivnosti treba uzimati dovoljno tečnosti
• Uvijek za vrijeme prestanka tjelesne aktivnosti treba imati priručno slatki sok i kocke šećera.
• Korisno je nakon prestanka tjelesne aktivnosti izmjeriti šećer u krvi, da bismo upoznali kako reagujemo na tjelesni napor, tj. kakva je težnja našeg šećera: da se održava, raste ili pada nakon završene tjelesne aktivnosti.

SAMOKONTROLA TJELESNE TEŽINE

Tjelesna težina u zdravih osoba zavisi od ishrane, tjelesne aktivnosti i metabolizma ili kraće rečeno, od kalorijskog unosa i kalorijske potrošnje. U dijabetičnih bolesnika na tjelesnu težinu utiče i stanje regulisanosti šećerne bolesti. Zato je tjelesna težina jedan od pokazatelja dugoročne regulacije dijabetesa. U neregulisanom dijabetesu, zbog povećane razgradnje masnog tkiva dolazi do smanjenja tjelesne težine.

Samomjerenje tjelesne težine u programu samokontrole šećerne bolesti treba vršiti sedmično, po mogućnosti na istoj vagi, u lakšoj odjeći i bez obuće. Dobijene vrijednosti se upisuju u dnevnik samokontrole i upoređuju s prethodnim mjerenjima i sa standardnom tjelesnom težinom.

Smanjenje tjelesne težine za 20% i više u odnosu  na standardnu tjelesnu težinu nađenu u tablicama standardne tjelesne težine ili izračunatu prema modifikovanoj Brokinoj formuli obavezuje nas da razmotrimo i druge pokazatelje regulisanosti dijabetesa, kao što su srednje dnevne vrijednosti šećera u krvi u posljednjih mjesec – dva dana i vrijednosti glikoziliranog  hemoglobina (HbA1c).

Najčećše su u toku  mršavljenja dijabetičnog  bolesnika i ovi parametri iznad normale, pa potvrđuju  da je gubitak u tjelesnoj težini posljedica nedovoljnog liječenja i loše regulacije šećerne bolesti.

Povećanje tjelesne težine u bolesnika na inzulinskoj terapiji najčešće je posljedica   dugotrajnijeg predoziranja inzulina. U bolesnika koji se ne pridržavaju  dijetetskih uputstava  i prekomjerno konzumiraju hranu, dolazi do povećanja nivoa šećera u krvi.. Ako im ljekar zbog toga povećava dozu inzulina, njima se sve više “traži hrana” i s obzirom  da primaju inzulin, oni se obavezno ugoje. Nastala gojaznost dalje nepovoljno utiče na regulaciju dijabetesa.

Tjelesna težina – pokazatelj regulacije dijabetesa:

Stabilna tjelesna težina u dužem vremenskom razdoblju, s oscilacijama ispod 10% prema standardnoj tjelesnoj težini, pouzdan je pokazatelj dobre regulacije dijabetesa i bitan preduslov za dalje uspješno liječenje.

SAMOKONTROLA KRVNOG PRITISKA

 Povišen krvni pritisak  čest je pratilac  tipa 2 šećerne bolesti. Zato svi dijabetični bolesnici treba povremeno da kontrolišu svoj krvni pritisak i vrijednosti upisuju u dnevnik samoknotrole. Ovo su mjere za rano otkrivanje hipertenzije. Dijabetični bolesnici koji se liječe od povišenog krvnog pritika treba redovno da kontrolišu svoj pritisak i da o tome vode evidenciju u svom dnevniku samokontrole.

Samomjerenje krvnog pritiska je jednostavno, a na tržištu postoje mehanički i elektronski aparati  pristupačne cijene.

Povišen krvni pritisak: prema novim smjernicama za pristup povišenom krvnm pritisku Američkog kardiološkog društva od 1977. godine prvi stepen hipertenzije postoji:

• Kad je sistolni (“gornji “) pritisak iznad 140 mmHg ili
• Kad je dijastolni (“donji ili srčani”) pritisak iznad 90 mmHg

Mjere samonadzora osoba sa povišenim krvnim pritiskom:

• Ograničen unos kuhinjske soli do 3 grama dnevno
• Prestanak pušenja
• Smanjenje prekomjerne tjelesne težine
• Smanjenje unosa alkoholnih pića
• Redovno uzimanje lijekova za povišeni krvni pritisak

Dijabetični bolesnici sa bilo kojim stepenom arterijske hipertenzije treba da uzimaju lijekove jer je dijabetes  visokorizična kategorija za kardiovaskularne bolesti.

ŠTA JE TO GLIKOZILIRANI HEMOGLOBIN (HbA1c) ?

U kontroli šećerne bolesti, u ocjeni stepena njene regulisanosti, veoma značajno mjesto zauzima  glikozilirani  hemoglobin (HbA1c). To je hemoglobin crvenih krvnih zrnaca vezan sa glukozom. Normalno se samo mali dio hemoglobina vezuje sa glukozom, u zdravih osoba manje od 6,5%. Veličina vezivanja hemoglobina sa glukozom zavisi  od prosječnog nivoa šećera u krvi i od životnog vijeka crvenih krvnih   zrnaca. Što je viši nivo šećera u krvi i što hiperglikemija duže traje, to će biti veći postotak hemoglobina vezanog sa glukozom. Da bi došlo do porasta postotka HbA1c iznad normale, potrebno je da nivo šećera u krvi bude povećan u toku prethodnih 4-6 sedmica.

Koje su ciljne vrijednosti HbA1c?

U liječenju šećerne bolesti osnovni je cilj dobra glikemična kontrola. To znači svakodnevno dobar nivo šećera u krvi u svim kontrolnim tačkama. Samo preko trajno dobre glikemične kontrole može se postići dobra ukupna metabolička kontrola šećerne bolesti. Vrijednosti HbA1c  su rangirane za određene stepene glikemične kontrole:

• Dobra glikemična kontrola – HbA1c ispod 6,5%
• Granična glikemična kontrola – HbA1c ispod 7,5%
• Loša glikemična kontrola – HbA1c iznad 7,5”

DCCT studija:

Vrijednost glikoziliranog hemoglobina (HbA1c) ispod 7,2% sprječava nastanak i progresiju razvoja hroničnih dijabetičnih komplikacija, a vrijednost iznad 9% u bolesnika  na jednoj ili dvije dnevne doze inzulina ubrzava nastanak hroničnih komplikacija.

Dnevnik samokontrole

 U dnevnik samokontrole redovno se upisuju doze i termini aplikacije inzulina i uzimanja tableta za šećernu bolest. U rubriku za primjedbe upisuju se svi značajni podaci za koje nisu predviđene posebne rubrike: hipoglikemija, propusti u ishrani i tjelesnoj aktivnosti, druge bolesti, povišena tjelesna  temperatura i drugo. Povremeno se upisuje i tjelesna težina,  krvni pritisak i HbA1c.

HbA1c  istovremeno je i mjera regulisanosti  i kontrolor samonadzora šećerne bolesti.