Liječenje dijabetesa u trudnoći

Liječenje dijabetesa u trudnoći podrazumijeva slijedeće etape zbrinjavanja i tretmana trudnica sa dijabetesom:

• prekoncepcijski tretman žena sa pregestacijskim dijabetesom
• liječenje dijabetesa u toku trudnoće
• praćenje trudnice sa dijabetesom

Prekoncepcijski tretman žena sa dijabetesom

Prekoncepcijski tretman žena sa dijabetesom uključuje slijedeće stavove i aktivnosti:

• dobra regulacija dijabetesa ima presudan značaj za ishod trudnoće i zdravlja majke i ploda
• zbog toga se nameće posebna odgovornost stručnjacima u timu za dijabetes, ginekologu, bolesnici i njenoj porodici, za postizanje optimalnih rezultata liječenja od samog početka pregestacijskog dijabetesa.
• odmah po otkrivanju šećerne bolesti, bolesnici i njenoj porodici treba detaljno objasniti značaj trajno dobre metaboličke kontrole za dobijanje potomstva.
• bolesnice sa tipom 1 dijabetesa potrebno je u prekoncepcijskoj pripremi prevesti na intenziviranu inzulinsku terapiju.
• bolesnicama liječenim oralnim antidijabetičnim lijekovima prekida se liječenje tabletama i započinje liječenje inzulinom i to po shemi kojom će se postići i održavati dobra metabolička kontrola.

Prva hospitalizacija žena sa pregestacijskim dijabetesom može biti u toku prekoncepcijske pripreme, radi eventualne korekcije terapije, postizanja optimalne glikemične kontrole i kontrole na hronične komplikacije.

Dijabetične bolesnice sa proliferativnom retinopatijom i klinički ispoljenom nefropatijom (klasa FR prema White klasifikaciji) spadaju u visoko rizičnu kategoriju i njima se uglavnom trudnoća ne odobrava.

Liječenje

S obzirom na već naglašen značaj dobre metaboličke kontrole u trudnica, ovdje ćemo ukazati na neke osobenosti liječenja dijabetesa u toku trudnoće. Temeljni principi liječenja su isti kao i kod dijabetesa izvan trudnoće.

Dijetalna ishrana. Prema preporuci Komiteta majčinske ishrane i Nacionalnog istraživačkog savjeta SAD, porast tjelesne težine u trudnoći treba da bude između 12 i 14 kg za cijelu trudnoću. I u našem narodu postoji shvatanje da trudnice treba da se hrane izobilno. Jer trudna žena, često se kaže, jede za dvoje. Međutim, svako pretjerivanje u unosu hrane nosi određene rizike za trudnoću, pogotovo trudnoću sa dijabetesom. Među obstretičarima, tojest porodiljskim ginekolozima, poznat je Lacomme-ov odgovor na takva shvatanja o ishrani trudnica: ”Trudna žena treba da jede za dvoje, ali ne treba da jede kao dvoje”.

U prvom tromjesečju se predlaže dnevni kalorijski unos od 30-32 kcal/kg ITT (idealne tjelesne težine).

U drugom i trećem tromjesečju kalorijski unos treba povećati na 38 kcal/kg ITT.

Zastupljenost ugljikohidrata i u trudnoći treba da je 50-55%, bjelančevina između 20% i 25% i zasićenih masti manje od 10%, a nezasićenih do ukupno 25% masti. Smatra se da su kalorijske dnevne potrebe u trudnoći veće za oko 300 kcal, potrebe u proteinima za oko 30 grama, gvožđu i vitaminima za 30-60 miligrama. Trudnica bez dijabetesnih komplikacija treba da unosi dnevno 1,5-2 g/kg ITT bjelančevnina. Za zaslađivanje se preporučuju umjetna sladila koja sadrže ciklamat ili saharin i nemaju kalorijsku vrijednost. Za ova sredstva je utvrđeno da nemaju nikakav štetan uticaj na čovjeka. Trudnicama i ženama u prekoncepcijskoj pripremi treba ograničiti unos kofeina, a uživanje alkohola i cigareta zabraniti.

Tjelesna aktivnost se preporučuje svim trudnicama, ukoliko ne postoje posebne zabrane. Za dobru glikoregulaciju poželjna je tjelovježba u trajanju od 15 minuta, tri puta dnevno, nakon obroka. Poželjno je da trudnica dobije uputstvo za tjelovježbe u porodiljskom savjetovalištu. Takođe su korisne šetnje i lakši kućni poslovi i poslovi u bašti.

Liječenje inzulinom se provodi u svih trudnica za pregestacijskim i u nekih trudnica sa gestacijskim dijabetesom. Oko 10-15% trudnica sa GDM liječe se tokom trudnoće inzulinom.

Pregestacijski dijabetes:

DM TIP 1: preporučuje se trajna intenzivirana terapija sa 4 dnevne doze inzulina.

DM TIP 2: obavezan je prekid liječenja oralnim antidijabetičnim lijekovima. Uključuje se liječenje inzulina i to shemom koja će obezbjediti trajno dobru metaboličku kontrolu.

Ciljevi liječenja

Liječenjem šećerne bolesti u fazi prekoncepcijske pripreme i u toku trudnoće, želimo ostvariti slijedeće ciljeve:

• Postići trajno dobru metaboličku kontrolu
• Spriječiti razvoj komplikacija
• Stabilizirati postojeće komplikacije
• Održati trudnoću do termina poroda (najmanje do 38. sedmice)

Ciljne vrijednosti glikemije u trudnoći

Uobičajeno se smatra da tokom trudnoće u žena sa dijabetesom treba održavati normoglikemiju, tojest nivo šećera u krvi kao u zdravih osoba, mada su kriteriji za ciljnu glikemiju u trudnoći još strožiji:

• Na tašte (FPG)3,6-4,7 mmol/L (65-85mg/dl)
• 1^hiza obroka < 7,7 mmol/L (140 mg/dl)
• 2^h iza obroka< 6,7 mmol/L (120 mg/dl)

Kontrola dijabetesa u toku trudnoće

U toku trudnoće postoje periodi različite osjetljivosti trudnica na djelovanje inzulina.

Prvi trimestar – sklonost hipoglikemiji: u prvih 10-12 sedmica trudnoće povećana je osjetljivost na uticaje inzulina. Zato u prvom tromjesečju trudnoće postoje sklonost padovima nivoa šećera u krvi, tj. hipoglikemijama. Kako su hipoglikemije nepoželjne i za trudnicu i za plod, treba ih prevenirati. Po potrebi smanjujemo dozu inzulina, a trudnici savjetujemo da uzima nešto veće međuobroke i da vrši češću kontrolu glikemije pred obroke. Takođe je upozoravamo na oprez od hipoglikemije kod tjelesne aktivnosti.

Glikemična kontrola:

• Puni guk profil 1 x sedmično (na tašte, pred glavne obroke, 1^hi/ili 2^h nakon obroka, pred spavanje, u 04^h)
• Ketonurija, kad je guk iznad 8,3 mmol/L (150 mg/dl)
• Kontrola u Savjetovalištu za dijabetes jednom mjesečno
• HbA1c na 4-6 sedmica

Drugi trimestar – razvoj inzulinske rezistencije. Drugi trimestar se odlikuje postepenim razvojem inzulinske rezistencije. Zbog smanjene osjetljivosti na uticaje inzulina može biti potrebno povećanje doze inzulina.

Glikemička kontrola:

• Puni guk profil, ketonurija i HbA1c kontrolišu se kao u prvom trimestru
• Konrola u Savjetovalištu za dijabetes na 2-3 sedmice

Treći trimestar – sklonost ketoacidozi. U trećem tromjesečju se znatno povećava inzulinska rezistencija. Zbog smanjene osjetljivosti na inzulin sve više raste potreba za povećanjem njegove doze. Nekad je doza inzulina u trećem trimestru veća od doze prije trudnoće za 70-100%. Zbog stalne tendencije skretanja metabolizma prema ketonuriji i ketoacidozi, u trećem trimestru raste i rizik za gubitak ploda. Ukoliko to nije ranije učinjeno, treći je trimestar krajnje vrijeme za intenziviranu terapiju inzulinom.

Glikemična kontrola:

• Puni guk profil 1-2 puta sedmično
• Svakodnevne kontrole guk-a na tašte i iza pojedinih obroka po sistemu sedmičnog guk-profila
• Svakodnevna kontrola šećera i ketona u mokraći
• Kontrola u Savjetovalištu za dijabetes na 7 dana

Učestalost kontrole drugih parametara u trudnoći

U Savjetovalištu za dijabetes treba prosječno 1-4 puta mjesečno kontrolisati:

• Urin
• Urinokultura (kad je patološki nalaz urina)
• Mikroalbuminurija (kad je proteinurija negativna)
• Biuret urina (kad postoji proteinurija)
• EKG, krvni pritisak, tjelesna težina
• HbA1c (na 4-6 sedmica)

Tromjesečna kontrola:

• Kreatinin
• Lipidogram
• Pregled očnog dna (fundus)

Hospitalizacija pred porod potrebna je na 3 sedmice pred termin, najkasnije između 37. i 39. sedmice gestacije.

Dinamika kontrole u porodilištu:

• Guk profil svakodnevno
• Šećer u mokraći, ketoni, albumin/24^hurin
• Tjelesna težina i krvni pritisak svakodnevno
• Intenzivan nadzor nad fetusom
• Pregled očnog dna u 37. sedmici gestacije

U toku poroda normoglikemija je poželjna, a hipoglikemiju treba svakako izbjeći. To se postiže trajnom infuzijom 5% dekstroze ili glukoze sa malom dozom inzulina, uz stalnu kontrolu i eventualnu korekciju glikemije. Pred porod treba kontrolisati guk, K, Na, ABS, kreatinin i urin. U toku poroda guk na svaki sat, a ako je vrijednost nezadovoljavajuća i češće. Glikemija se koriguje dodavanjem hipertonične glukoze u infuziju i dodavanjem malih doza inzulina kratkog dejstva, povoljna je primjena Humaloga.

Liječenje gestacijskog dijabetesa (GDM). U početku liječenja GDM koriste se dijetalna ishrana i tjelesna aktivnost.

Ukoliko se ovim temeljnim mjerama ne postiže normoglikemija u terapiju se uvodi inzulin.

Američki kolegij obstretičara i ginekologa (ACOG) preporučuje liječenje inzulinom gestacijskog dijabetesa u slijedećim okolnostima:

• Kad unatoč temeljnim mjerama ne uspojevamo održavati nivo glukoze u plazmi na tašte ispod 5,8mmol/L (105mg/dl)
• I nivo glukoze 2^h nakon obroka (PPG) ispod 7,2 mmol/L (130mg/L)

Prema ovim preporukama, klase B1 i A2 (klasifikacija po White-) liječe se obavezno inzulinom, a žene svrstane u klasu A1 koje su starije od 25 godina, mogu se i ne moraju liječiti inzulinom. Nije sigurno dokumentovano da inzulinska terapija i u ovoj klasi prevenira makorsomiju, kao u prethodne dvije klase.

Inzulin se primjenjuje po shemi višekratne primjene, koja postiže postavljene ciljeve glikemije.

Trudnoća i tablete za šećernu bolest

Liječenje oralnim antidijabetičnim lijekovima (OAL), to jest tabletama za šećernu bolest prekida se već u prekoncepcijskoj pripremi. Bez obzira na podatke u literaturi da su žene liječene u trudnoći oralnim antidijabetičnim lijekovima rađale zdravu djecu, ove lijekove ne treba uzimati tokom trudnoće. Za preparate sulfonil ureje se zna da prolaze kroz posteljicu i da mogu imati uticaja na nastanak anomalija ploda. Pored toga, stimulacjom fetusne gušterače, ovi lijekovi mogu izazvati makorsomiju i veoma opasnu, produženu neonatlanu hipoglikemiju. Ne postoje pouzdani podaci ni o bezbjednom uzimanju u trudnoći metformina i akarboze, niti drugih oralnih antidijabetičnih lijekova.

U razmatranju izbora lijekova za liječenje dijabetesa u trudnoći za sada su sigurne dvije tvrdnje. Da se najbolja metabolička kontrola u trudnoći postiže višekratnom primjenom inzulina i da je humani inzulin najbezbjedniji lijek za liječenje dijabetesa u trudnoći.

Da li će dijete dijabetične majke oboljeti od šećerne bolesti ?

Nasljeđe ima uticaja na nastanak oba tipa šećerne bolesti. Tip 2 šećerne bolesti više se nasljeđuje nego tip 1. Poznato je da dijete jednu polovinu svih nasljeđenih osobina dobije od majke, a drugu polovinu od oca. Ako majka boluje od tipa 1 dijabetesa, u njenoj polovini gena dijete dobija gene za dijabetes. Ako je očeva polovina ovih gena odgovornih za dijabetes ispravna, ako otac nema gene za dijabetes, šansa da dijete oboli od dijabetesa je između 5 i 8 %. To je rizik samo malo veći od rizika za opću populaciju.

Rizik za nasljeđivanje tipa 2 dijabetesa je znatno veći. Ako oba roditelja boluju od ove vrste dijabetesa, rizik za nasljeđivanje bolesti kod djece je 50-100%. Međutim, često sva djeca ne obole. Pored toga, dijabetes se u potomaka pojavljuje u toliko kasnije u životu, ukoliko je uticaj dijabetogenih činilaca spoljne sredine manji. Tako se događa da se bolest u nekih potomaka ispolji tek u poznijoj životnoj dobi, a u nekih se uopće i ne ispolji. Ipak, i ovi potomci koji ne obole, sudjeluju u daljem prenosu i širenju genetskog materijala za dijabetes. Zato se trudnoća nerado preporučuje, ako oba supružnika boluju od dijabetesa.

Za mlade ljude oboljele od šećerne bolesti veoma je važno prijebračno i prekoncepcionalno savjetovanje sa dijabetologom i ginekologom. 

Sprječavanje neželjene trudnoće

Sredstvo izbora za sprječavanje neželjenih trudnoća u žena oboljelih od šećerne bolesti je spirala. Mogu se takođe koristiti dijafragma i prezervativi. O izboru kontraceptivne metode i sredstava dijabetične bolesnice treba da se konsultuju sa svojim ginekologom.

Posljednjih godina se pojavljuju izvještaji o bezbjednoj upotrebi oralnih kontraceptivnih sredstava i u žena za dijabetesom.

Seksualnost i dijabetes

U toku šećerne bolesti, nekad i kao njeni prvi znaci, mogu se pojaviti smetnje u sferi seksualne potencije. Ovdje spadaju smanjenje seksualne moći ili potencije u muškaraca i smanjenje seksualne želje ili libida u žena.

Sekusalna impotencija u muškaraca postoji, ako u 50% i više pokušaja polnog odnosa ne postigne erekciju spolovila potrebnu za uspješan vaginalni prodor.

Poznato je da seksualna potencija inače slabi sa godinama starosti. U dijabetičnih bolesnika slabljenje seksualne potencije može nastati ranije. Oko 10% muškaraca sa dijabetesom u životnoj dobi između 20 i 29 godina ima smetnje erekcije. Smatra se globalno, da 30-70% dijabetičnih muškaraca ima smetnje erekcije bez obzira na tip i način liječenja šećerne bolesti. Dužina trajanja šećerne bolesti vjerovatno ima uticaj na nastanak ovih smetnji.

Uzroci seksualne impotencije u dijabetičnih bolesnika uglavnom su neurogeni i vaskularni, a znatno rjeđe hormonalni i psihogeni.

Neurogena impotencija je u dijabetesu najviše zastupljena. Ona je posljedica autonomne i periferne neuropatije u ovih bolesnika.

Vaskularni uzrok je dijabetična angiopatija sa suženjem ili začepljenjem arterija karlice.

Hormonski poremećaji su u dijabetičnih bolesnika veoma rijetko uzrok seksualne impotencije. Ovdje spadaju niske vrijednosti hormona testosterona i visoke vrijednosti hormona hipofize prolaktina, koji ometa izlučivanje testosterona.

Psihogena impotencija zbog produženog stanja psihičke napregnutosti može se pojaviti kao prolazna pojava, a može i potencirati prijevremeni nastanak organske impotencije. Treba pomenuti da neki lijekovi za liječenje krvnog pritiska, triciklični antidepresivi, antiandrogeni, spironolaktoni, cimetidin… mogu uzrokovati smetnje seksualne potencije. Isto tako nikotin, alkohol i neke droge nepovoljno utiču na seksualnu potenciju. Smanjenje seksualne želje ili libida u žena oboljelih od šećerne bolesti znatno je rjeđa pojava od seksualne impotencije u dijabetičnih muškaraca. Smanjenje libida u žena vjerovatno je pretežno posljedica vegetativne i periferne neuropatije.

Liječenje seksualne impotencije

U bolesnika bez hormonskih poremećaja veoma su djelotvorni lijekovi koji šire krvne žile kao što su: fentolamin, papaverin, i prostaglandini E1 i E2, koji se primjenjuju putem intrakavernoznih injekcija. Bolesnika treba obučiti da sebi daje ove injekcije inzulinskom špricom i iglom pred predstojeći polni odnos.

Vakum pumpe se koriste više od 70 godina. Činjenica da su se tako dugo održale na tržištu potvrđuje njihovu efikasnost i praktičnost.

Hirurške operacije se koriste sa ciljem da rekonstrukcijom krvnih žila omoguće veći arterijski priliv i manji venski odliv krvi. Time se postiže dobro punjenje kavernoznih tijela i zadovoljavajuća erekcija.

Penilne proteze se ugrađuju u kavernozno tijelo. Pred polni odnos ova se proteza dopunjava kako bi postala dovoljno čvrsta da obezbjedi dobru erkciju.

Smanjenje libida u dijabetičnih žena prevenira se i liječi dobrom regulacijom dijabetesa, sprječavanjem i liječenjem upala ponih organa i primjenom raznih ovlaživača rodnice.

Retrogradna ejakulacija

Ejakulacija je završna faza polnog akta u muškarca, koja se vremenski podudara sa vrhuncem seksualnog doživljaja ili orgazma. Ejakulacija se ispoljava ritmičkim prolazom sjemene tečnosti ili sperme kroz unutrašnje polno-mokraćne puteve do njenog izlaska kroz izlaznu mokraćnu cijev, u završnoj fazi polnog akta. Pri tom sjemena tečnost normalno ne skreće u mokračnu bešiku, jer u zdravih muškaraca za vrijeme ejakulacije dolazi do stezanja mišića zatvarača ulaza u mokraćnu bešiku. U nekih dijabetičnih bolesnika, uslijed autonomne neuropatije nastaje slabost mišića zatvarača ulaza u mokraćnu bešiku. Zato u ovih bolesnika, u toku orgazma sjemena tečnost skreće u mokraćni mjehur, pa u njih nema prave ejakulacije. Sadržaj ejakulata za vrijeme orgazma skreće u otvoreni mokraćni mjehur i tu ostaje zajedno za mokraćom. Otuda naziv retrogradna ejakulacija, tj. ejakulacija unazad u mokraćni mjehur.

Poznato je da ova pojava uzrokuje smetnje u seksualnom doživljaju u oba partnera. U braku bez djece retrogradna ejakulacija je siguran uzrok nepolodnosti muškarca. Oplodnja se može obaviti vještački, uzimanjenm spermija iz mokraćne bešike i njihovom neposrednom implantacijom u jajnu ćeliju.