Trudnoća u žena sa dijabetesom još uvijek nosi određene rizike i za majku i za plod. Ovi su rizici zavisni od stanja metaboličke kontrole dijabetesa u periodu prije trudnoće i tokom cijele trudnoće. Bez obzira na ustaljene podjele, ne mogu se strogo odvojiti rizici za majku od rizika za fetus.
RIZICI ZA MAJKU
U rizike za majku spadaju: akutne dijabetične komplikacije, hronične dijabetične komplikacije, arterijska hipertenzija, porodiljske komplikacije i porod.
Akutne metaboličke komplikacije
Dobra metabolička kontrola šećerne bolesti temeljni je uslov za ishod trudnoće.
Hiperglikemija je nepoželjna i štetna i za majku i za plod. Ne smije se dopustiti njeno duže trajanje niti češće ponavljanje.
Dijabetična ketoacidoza može nastati u trudnica u toku druge bolesti, naročito u toku bolesti koja je praćene povišenom tjelesnom temperaturom (virusne infekcije, urinarne infekcije). Ako se ne preduzmu hitno i energično liječenje druge bolesti, adekvatna inzulinska terapija i rehidracija trudnice, razvija se ketoacidoza. U trudnoći ova komplikacija predstavlja životnu opasnost za majku i za fetus, i loš je prognostički znak za ishod trudnoće. Trudnice sa upornom hiperglikemijom, pogovoto sa ketoacidozom, treba hitno hospitalizirati u jedinicu intenzivne njege.
Hipoglikemija se javlja u trudnica na inzulinskoj terapiji i češća je u početku trudnoće, zbog neadekvatne doze inzulina ili zbog manjeg unosa ugljikohidratne hrane. U toku hipoglikemije, zbog smanjenog ćelijskog metabolizma glukoze, nastaje smanjena opskrba mozga kisikom ili hipoksija. Neobjašnjene i ponavljane hipoglikemije su alarm za hitno razmatranje smanjenja doze inzulina.
Hronične dijabetične komplikacije
Hronične dijabetičke komplikacije se mogu pojaviti ili pogoršati u toku trudnoće.
Mikrovaskularne komplikacije, ako su početne i stabilizovane i ako se trudnoća vodi pod optimalnom glikemičnom kontrolom, ne predstavljaju više kontraindikaciju za trudnoću.
Retinopatiju treba tretirati i stabilizovati još u prekoncepcijskoj pripremi, tojest prije začeća. Hiperglikemija i hipertenzija mogu u trudnoći izazvati ili pogoršati retinopatiju, pa je zato potrebna njihova optimalna kontrola prije i u toku trudnoće.
Nefropatija u dijabetičnih trudnica može biti visoko rizična za nastanak eklampsije, koja ima lošu prognozu za majku i za fetus. Zato se trudnoća ne preporučuje ženama sa jasnim znacima nefropatije. Neplanirane trudnoće sa nefropatijom treba voditi u specijalizovanim centrima, pod trajnim nadzorom ginekologa, nefrologa i dijabetologa.
Makorvaskularne komplikacije su rijetke, ali ipak moguće u žena sa dijabetesom koje žele trudnoću.
Koronarna srčana bolest može predstavljati ozbiljan problem u trudnoći. Zato je ženama sa koronarnom bolesti potrebna prekoncepcionalna kardiološka obrada i procjena srčane funkcije prije začeća.
Porodiljske komplikacije
Komplikacije na porodu češće su u trudnica sa dijabetesom, a mogu se pojaviti i kod pregestacijskog i gestacijskog dijabetesa. Najčešće su komplikacije na porodu:
- gestoza,
- hidramnion
EPH gestoza se i u nedijabetičnih trudnica svrstava u najteže komplikacije trudnoće, a oko pet puta je češća u dijabetičnih trudnica. Skraćenica EPH napravljena je od početnih slova tri glavna znaka bolesti: E–od edemi(otoci), P–od proteinurija (izlučivanje bjelančevina mokraćom) i H–od hipertenzija. EPH gestoza se pojavljuje pri kraju trudnoće, pred porod.
Edemi ili otoci se pojavljuju na licu, stopalima, potkoljenicama, rukama i postepeno zahvate cijelo tijelo. Otoci su blijedi, mekani i bezbolni. Smatra se da su otoci posljedica povećanog zadržavanja soli u organizmu uslijed smanjenog izlučivanja preko bubrega. Povećanje tjelesne težine u posljednja tri mjeseca trudnoće ne treba prelaziti 500 grama sedmično. Veći porast može biti znak predstojeće preeklampsije.
Proteinurija je pojava bjelančevina u mokraći. Ukoliko bubrezi propuštaju više od 0,5 grama bjelančevina na litar mokraće, to ukazuje na EPH gestozu, u koje proteinurija može dostići vrijednosti iznad 3,0 g, nekad i 6,0g/ L mokraće. Trudnicama se kontroliše proteinurija svakih 15 dana.
Hipertenzija ili povišen krvni pritisak, oko dva puta je češća u trudnica sa dijabetesom.
EPH gestoza je češća u dijabetičnih trudnica zbog promjena na krvnim žilama maternice u sklopu opće dijabetične angiopatije. Zbog tako oštećene cirkulacije, smanjena je prokrvljenost posteljice i ugrožen plod, naročito u posljednjim sedmicama trudnoće.
Eklampsija je najteži oblik pozne EPH gestoze. Uz pogoršanje EPH simptoma, razvija se edem mozga sa grčevima mišića tijela, prestankom disanja i komom. Eklampsija je visok rizik za plod i za majku i najčešći je uzrok smrti majke u toku trudnoće i porođaja.
Prevencija EPH gestoze dijabetičnih trudnica sastoji se iz slijedećih mjera:
- trajno dobra regulacija dijabetesa tokom trudnoće
- pravilna ishrana za dijabetičnu trudnicu sa ograničenim unosom kuhinjske soli
- redovna kontrola tjelesne težine, krvnog pritiska i proteinurije
- liječenje povišenog krvnog pritiska
- pri prvoj pojavi znakova EPH gestoze trudnicu treba smjestiti u kliniku
Hidramnion. Povećenje zapremine plodove vode iznad 2000 ml naziva se hidramnion. Učestalost hidramniona u nedijabetičnih trudnica iznosi do 2%, a u dijabetičnih je znatno veća i iznosi 6-18%. Hronični hidramnion se javlja uglavnom pri kraju trudnoće i može uzrokovati prijevremeni porođaj. Akutni hidramnion nastaje između 16. i 28. sedmice trudnoće i završava se prekidom trudnoće. Pojava hidramniona povezana je sa lošom kontrolom dijabetesa i kongenitalnim malformacijama centralnog nervnog sistema i probavnog sistema.
Urinarna infekcija, to je naziv za infekciju bilo kojeg dijela urinarnog sistema (uretra, mokraćna bešika, mokraćovodi, bubrezi). Urinarne infekcije su 2-5 puta češće u dijabetičnih nego u nedijabetičnih trudnica. Uzroci takvoj učestalosti urinarnih infekcija u trudnica sa dijabetesom su hiperglikemija i glikozurija, kao povoljna sredina za razmnožavanje i rast bakterija. Usporeno i nepotpuno pražnjenje mokraćne bešike takođe pogoduje razvoju infekcije, a nastaje uslijed slabljenja mišićnog tonusa urinarnog sistema pod uticajem hormona posteljice. Mehanički pritisak materice i vegetativna neuropatija otežavaju pražnjenje mokraćne bešike, a mogu izazvati i vraćanje mokraće u bubrežne izvodne kanale (veziko-ureteralni refluks). Ovaj obrnuti i uzlazni tok mokraće veoma pogoduje širenju infekcije u bubrege. Upala bubrežnih karlica ili pijelonefritis može imati težak tok sa septičnom temperaturom i oštećenjem bubrežne funkcije. Urinarna infekcija, naročito pijelonefritis može dovesti do ketoacidoze i time ugroziti plod.
Dijagnoza urinarne infekcije postavlja se na osnovu pregleda urina i kliničkog ispoljavanja bolesti: učestalo mokrenje sa pečenjem pri mokrenju, bolovi u trbuhu ili u predjelu bubrega, povišena temperatura, groznica, malaksalost, blijedilo, slabljenje apetita. Dijagnoza se potvrđuje pregledom urina. Radi potvrde dijagnoze i terapijskog tretmana treba uvijek uraditi urinokulturu za antibiogramom.
Liječenje urinarne infekcije u dijabetičnih trudnica treba provoditi po princima liječenja trudnica i osoba sa dijabetesom: sedmodnevno liječenje odgovarajućim antibioticima uz odgovarajuću bakteriološku kontrolu. U trudnica i osoba sa dijabetesom potrebno je provesti i odgovarajuće liječenje asimptomatske bakteriurije. Trudnice sa povišenom tjelesnom temparaturom i sa pijelonefritisom obavezno je hospitalizirati i liječiti visokim dozama parenteralnih antibiotika u periodu febrilnosti i tri dana po njenom prestanku. Potom se liječenje nastavlja peroralnom primjenom odgovarajućeg antibiotika. U toku urinarne infekcije vrši se intenzivno liječenje i nadzor dijabetesa.
Porod
Porod i u dijabetičnih trudnica nastaje nakon najmanje 37 sedmica gestacije, uglavnom vaginalnim putem i bez komplikacija.
Makrosomija, koja je naročito česta u nekontrolisanom GDM može prekomjernom veličinom fetusa da komplikuje vaginalni porod ozljedom i asfiksijom fetusa. Zato je potrebna pravovremena procjena načina poroda (vaginalno ili carskim rezom). Porod carskim rezom je češći oko tri puta u žena sa dijabetesom, nego u žena bez dijabetesa.
RIZICI ZA PLOD
U rizike za plod dijabetičnih majki spadaju:
- urođene anomalije
- poremećaj fetalnog rasta
- neonatalne komplikacije
- perinatalna smrtnost
Urođene anomalije
Urođene anomalije su u oko 3 puta (300%) učestalije u novorođenčadi majki sa pregestacijskim dijabetesom nego u nedijabetičnih majki. Učestalost urođenih anomalija u novorođenčadi majki sa GDM samo je za 10% veća nego u novorođenčadi u nedijabetičnih majki.
Urođene su anomalije glavni uzrok smrtnosti dojenčadi majki sa dijabetesom. Najčešće urođene anomalije su: anomalije centralnog nervnog sistema, anomalije srca i velikih krvnih žila, anomalije bubrega, probavnog trakta i pluća.
Poremećaji fetalnog rasta
U poremećaje fetalnog rasta spadaju prekomjeran rast ili makrosomija i zaostajanje rasta ili retardacija fetalnog rasta.
Makrosomija je već odavno poznata pojava rađanja velikih beba u majki sa dijabetesom. Makrosomija je odlika gestacijskog dijabetesa. Smatra se da je oko 26% trudnoća komplikovanih hiperglikemijom udruženo sa makorsomijom. Čak i blaga forma GDM ima povećanu zastupljenost makrosomije u odnosu na nedijabetične trudnice, gdje je učestalost makorsomije, naprimjer u SAD do 8%. Smatra se da je makrosomija posljedica hiperglikemije koja se majčinom krvlju prenosi u fetusnu cirukulaciju. Hiperglikemija produženom stimulacijom B-ćelija dovodi do njihove hipertrofije i povećanog lučenja inzulina. Inzulin kao moćan anabolni hormon izaziva povećan rast fetusa. Štogod je dijabetes u toku trudnoće slabije regulisan rast fetusa će biti ubrzaniji i veći.
Retardacija fetalnog rasta znatno je rjeđa od makrosomije, a predstavlja zaostajanje fetalnog rasta i rađanje beba sa malom tjelesnom težinom i malim zalihama masti i glikogena. Javlja se u fetusa majki sa dugogodišnjim pregestacijskim dijabetesom (tip 1 DM).
Neonatalne komplikacije
Neonatalni status novorođenčeta zavisan je od njegove gestacijske dobi na porodu i od kvaliteta glikemične kontrole u majke pred trudnoću i u toku trudnoće. Najčešće su neonatalne komplikacije prijevremeni porod i neonatalna hipoglikemija.
Prijevremeni porod nosi visok rizik za nastanak respiratornog distres sindroma, koji se odlikuje oštećenjem alveolo-kapilarne membrane i nastankom intersticijskog i alveolarnog plućnog edema. Prijevremeni porod je glavni uzrok visoke neonatalne smrtnosti u dijabetičnih trudnica.
Neonatalna hipoglikemija je zastupljena u 25-30% novorođenčadi dijabetičnih majki. Hipoglikemija je posljedica trajne hiperglikemijske stimulacije pankreasnih ostrvaca i posljedične hiperinzulinemije.
Hipoglikemija u ove novorođenčadi udružena je sa povećanim rizikom od respiratornog distres sindroma, hipokalcemije, hipomagnezijemije, cijanoze, hiperbilirubinemije i policitemije.
Potomstvo žena sa GDM izloženo je povećanom riziku od makrosomije na rođenju i gojaznosti u adolescenciji, i izvjesnom riziku od poremećaja tolerancije glukoze.
Perinatalna smrtnost
Prema definiciji SZO 1980. godine perinatalna smrtnost podrazumijeva smrtnost od 28. sedmice trudnoće do 7. dana nakon poroda.
Faktori koji doprinose porastu perinatalne smrtnosti su prijevremeni porođaj, nezrelost i slaba vitalnost ploda.
Glavni uzroci perinatalne smrtnosti svrstani su u tri kategorije:
- intrauterina smrt
- respiratorni distres sindrom (RDS)
- urođene anomalije
Intrauterina smrt ili unutarmaterična smrt nastaje uglavnom zbog nagle cirkulatorne slabosti posteljice. Neposredni uzrok su brojne tromboze i infarkti posteljice, koji dovode do smanjenja njene aktivne površine i slabijeg transporta i razmjene materija. U takvim uslovima nastupa brza asfiksija i smrt fetusa. Nastanku intrauterine smrti doprinose naročito kasne gestoze, urinarne infekcije i neke urođene anomalije ploda (“fetal” i “major” malformacije).
Respiratorni distres sindrom (RDS) uzrokuje oko 40% perinatalne smrti. Češće se javlja kod hidramniona i u novorođenčadi rođene carskim rezom.
Perinatalna smrtnost je u preinzulinskom periodu iznosila iznad 65%, između 1930. i 1940. godine 40-50% i tek nekoliko godina nakon završetka II svjetskog rata, tj. 30 godina nakon pronalaska inzulina, naglo pada ispod 10%. U posljednje dvije dekade 20. stoljeća perinatalna smrtnost je smanjena sa 10% na 4%, a u visoko specijalizovanim centrima je ispod 1%.
ŽENE SA DIJABETESOM TREBA DA PLANIRAJU SVOJU TRUDNOĆU
Žene koje boluju od dijabetesa treba da planiraju trudnoću i da se za nju pripreme. Najbolje je da se sve žene sa dijabetesom u reporoduktivnom periodu anketiraju o tome da li žele da rađaju djecu. Onima koje sada ne žele djecu ginekolog preporučuje kvelitetnu i primjerenu kontraceptivnu zaštitu. Žene koje žele dijete u skoroj budućnosti upućuju se u savjetovalište za dijabetes i reporodukciju radi pripreme za trudnoću.
Priprema za trudnoću
U pripremi za planiranu trudnoću, dijabetolog vrši procjenu metaboličke kontrole šećerne bolesti, planira potrebne preglede na hronične komplikacije dijabetesa i sa medicinskom sestrom provodi posebnu edukaciju bolesnice.
Procjena metaboličke kontrole dijabetesa obavlja se prema standardnim biomedicinskim ciljevima liječenja šećerne bolesti. Aktuelna glikemična kontrola može se i dodatno provjeravati guk-profilom i kontrolom HbA1C.
Pregled na hronične komplikacije uključuje nalaz okuliste sa obaveznim pregledom očnog dna, funkcionalno ispitivanje bubrega (urin, kreatinin-klirens, albuminurija) i procjenu stanja kardiovasularnog sistema. Kad je potrebno, vrše se pregledi i na druge hronične komplikacije dijabetesa.
Posebna edukacija. Ako su rezultati provedenih kontrola zadovoljavajući i ako sa ginekološke strane nema prepreka za trudnoću, u savjetovalištu se započinje poseban program edukacije pod radnim naslovom “Dijabetes i trudnoća”.
Cilj je ove dodatne edukacije da informiše ženu o značaju trajno dobre metaboličke kontrole dijabetesa za tok i ishod trudnoće, i da je upozna sa mogućim rizicima trudnoće za trudnicu i za plod.
Dobra metabolička kontrola dijabetesa prije trudnoće i trajno dobro održavanje normoglikemije tokom trudnoće, pružaju najviše šansi da se trudnoća uspješno dovede do kraja i da se izbjegnu ili svedu na minimum moguće komplikacije za trudnicu i plod.
U planiranoj trudnoći žena oboljelih od dijabetesa isključuje se rizik da zatrudni žena sa razvijenom dijabetičnom retinopatijom i/ili nefropatijom. Isto tako, dobrom metaboličkom kontrolom dijabetesa i odgovarajućim tretmanom početnih oštećenja mrežnjače ili bubrega prije planirane trudnoće, smanjuju se rizici i za majku i za plod. Ove su tvrdnje već potkrepljene brojnim istraživanjima. Tako je u Danskoj u periodu 1989-1991. godine utvrđena učestalost prijevremenih porođaja u žena sa planiranom trudnoćom od 24%, a u žena sa neplaniranom trudnoćom od 46%. U istom istraživanju urođene su anomalije ploda zastupljene u planiranoj trudnoći sa 2,2% i u neplaniranoj sa 10,4%, a perinatalna smrtnost je u planiranoj trudnoći iznosila 1,1% i u neplaniranoj 8,8%.
