Gestacijski Dijabetes Melitus (GDM)

Gestacijski dijabetes melitus (GDM) ili dijabetes trudnoće je definisan kao bilo koji stepen intolerancije glukoze sa početkom ili prvim prepoznavanjem u toku trudnoće. Za definiciju GDM nemaju značaja vrsta tretmana, niti ishod gestacijskog dijabetesa nakon završetka trudnoće. Smatra se da je zastupljenost gestacijskog dijabetesa 2%-3%, tj. oko 10 puta veća od zastupljenosti svih oblika dijabetesa utvrđenih prije trudnoće.

KAKO NASTAJE GESTACIJSKI DIJABETES ?

U nastanku trudničkog ili gestacijskog dijabetesa sudjeluju hormoni i enzimi posteljice, hormoni hipofize i nadbubrežnih žlijezda i različiti receptorni i postreceptorni poremećaji:

• Placentarni laktogen (HLP)
• Estrogeni i progesteron
• Hormon rasta, kortizol, adrenalin
• Placentarne inzulinaze
• Receptorski i postreceptorski poremećaji

Hormoni antagonisti inzulina: estrogeni, progesteron i kortizol su steroidni hormoni, koji kao i hormon rasta i adrenalin imaju dejstvo suprotno inzulinu, pa se nazivaju antagonistima inzulina. Povećanom razgradnjom masti u energetske svrhe, ovi hormoni štede i gomilaju u krvi glukozu i dovode do trajne hiperglikemije, što je potpuno suprotno uticajima i “interesima” inzulina

Placentarni laktogen (HLP) je hormon posteljice sličan hormonu rasta i prolaktinu. Sa rastom posteljice i trajanjem trudnoće njegova se koncentracija u krvi majke povaćava. On stalno teži da preusmjeri metabolizam energije sa glukoze na masti, a metabolički sistem trudnice stalno se suprostavlja tome. Vjerovatno je to “nastojanje” placentarnog laktogena da štedi glukozu i uspostavlja hiperglikemiju u majke, biološki isprogramirano sa ciljem da obezbjedi dovoljno glukoze kao energenta za rast i razvoj ploda, naročito u drugoj polovini trudnoće. Nakon porođaja i izbacivanja posteljice ovaj hormon nestaje iz organizma majke.

Placentarni lakotgen ima slijedeće metaboličke uticaje:

• Favorizuje razgradnju masti u energetske svrhe
• Povećava u krvi nivo slobodnih masnih kiselina (SMK) i ketona
• Kao izvor energije koristi masne kiseline, a glukozu štedi i gomila je u krvi.

Glukoza i inzulin u trudnoći

Trudnoća povećava potrebu za inzulinom. U dijabetičnih kao i u nedijabetičnih trudnica glukoza iz majčine krvi prolazi kroz posteljicu radi podmirivanja energetskih potreba rastuće posteljice i ploda. Ovaj prelazak glukoze srazmjeran je njenoj koncentraciji u majčinoj krvi. Što je nivo šećera u krvi majke veći, to će i plod dobiti više šećera. A potrebe ploda za šećerom se povećavaju sa njegovim rastom i najveće su u trećem tromjesečju trudnoće. Sa rastom ploda i trajanjem trudnoće povećavaju se i majčine potrebe za inzulinom. A to je razumljivo kad se zna da je trudnoća izrazito anabolno stanje, svojevrsno biološko gradilište, a inzulin najmoćniji gradivni (anabolni) hormon u organizmu.

U trudnoći se razvija inzulinska rezistencija. U svih trudnica, dijabetičnih i nedijabetičnih, u drugoj polovini trudnoće je smanjena osjetljivost tkiva na inzulin. U njih se zbog pomenutog uticaja kontrainzulinskih hormona i placentarnog lakotgena razvija inzulinska rezistencija.

U nedijabetičnih trudnica se kao odgovor na inzulinsku rezistenciju pojavljuje naknadno ili kompenzatorno povećano lučenje inzulina. U njih je sekretorni odgovor B-ćelija na oralnu glukozu 2 do 3 puta povećan. Ovako povećana inzulinska sekrecija uspješno nadvladava inzulinsku rezistenciju i zato se u ovih trudnica neće razviti dijabetes, niti drugi poremećaj metabolizma ugljikohidrata.

U trudnica sa gestacijskim dijabetesom, u drugoj polovini trudnoće postoji povećana sklonost hipoglikemiji i ketonuriji u vrijeme gladovanja, tj. između obroka. Na pad nivoa šećera u krvi u njih se znatno poveća lučenje placentarnog lakotgena. Ovaj hormon, kako smo već istakli povećava razgradnju masti u energetske svrhe. U krvi se zbog toga povećava nivo slobodnih masnih kiselina, a u mokraći se pojavljuju ketonska tijela. Slobodne masne kiseline onemogućavaju razgradnju i potrošnju glokoze, koja se zbog toga gomila u krvi. Posljedice ovog metaboličkog preokreta su trajna hiperglikemija i preobilan prelazak glukoze kroz posteljicu, što nosi određene rizike za plod.

Može se zaključiti da je gestacijski dijabetes ipak posljedica greške u inzulinskoj       sekreciji, koja se ispoljava pod pritiskom inzulinske rezistencije u toku trudnoće. Trudnoća je za gestacijski dijabetes svojevrstan fiziološki test opterećenja. Od veličine greške u inzulinskoj sekreciji zavisi tok gestacijskog dijabetesa tokom trudnoće i u periodu neposredno nakon porođaja, a od izloženosti dijebetesnim riziko faktorima zavisan je njegov kasniji tok.

Bez obzira na znatno veću učestalost, GDM manje komplikuje trudnoću od dijabetesa utvrđenog prije trudnoće. Perinatalno obolijevanje i smrtnost nisu mnogo učestaliji u trudnica sa dobro regulisanim GDM nego u nedijabetičnih trudnica. Makrosomija ili povećan rast fetusa je najčešća komplikacija GDM, koji nije bio pod odgovarajućom kontrolom.

U kojih trudnica se može očekivati gestacijski dijabetes?

Povećan rizik za GDM imaju žene sa slijedećim nalazima i podacima u ličnoj i porodičnoj istoriji bolesti:

• gestacijski dijabetes u prethodoj trudnoći
• dijabetes u rodbini
• trajna glikozurija
• glukoza u plazmi na tašte iznad 5,8 mmol/L ili 2^h nakon obroka iznad 7,8 mmol/L
• gojaznost prije trudnoće (ITM iznad 27 kg/m² )
• krupna beba u prethodnoj trudnoći (iznad 4000 grama)
• kongenitalna anomalija u novorođenčeta iz prethodne trudnoće
• neobjašenjena intrautrina smrt fetusa u prethodnoj trudnoći
• životna dob trudnice iznad 30 godina
• spontani pobačaji

DIJAGNOZA GESTACIJSKOG DIJABETESA

Zbog visoke aktivnosti hormona posteljice i veoma visoke inzulinske rezistencije, gestacijski dijebetes se najčešće javlja u drugom i trećem tromjesečju trudnoće.

S obzirom na mogući uticaj na ishod trudnoće i zdravlje majke i fetusa, veoma je važna rana dijagnoza gestacijskog dijabetesa. Svim trudnicama u kojih se posumnja na gestacijski dijabetes treba odmah uraditi OGT test.

Ekspertni komitet za dijagnozu i klasifikaciju dijabetes melitusa 1997. godine predložio je etapni postupak za dijagnozu gestacijskog dijabetesa. Ovaj je prijedlog zasnovan na preporuci Američke asocijacije za dijabetes i SZO 1985. godine (skrining test) i na preporuci Druge međunarodne konferencija o GDM (dijagnostički test). Dijagnostički je postupak za GDM prema tome etapan ili kako se često kaže “u dva koraka”. Prvi je korak skrining test, a drugi je korak OGT test.

Skrining test sa 50g glukoze je takozvani test rešetanja ili probirni test. On se izvodi jadnostavno, a zadatak mu je da među trudnicama markira one kojima treba uraditi OGT test, koji je nešto složeniji. Skrining test se izvodi između 24. i 27. sedmice trudnoće i to svim trudnicama, izuzev onih s niskim rizikom za gestacijski dijabetes.

Nizak rizik za GDM imaju slijedeće trudnice:

• mlađe od 25 godina
• standardne (normalne) tjelesne težine
• negativne lične i porodične istorije za dijabetes

U skrining testu se radi opterećenje sa 50 grama glukoze ili rastopljenog šećera, koji se unosi oralno (ne mora biti na tašte). Glukoza u plazmi određuje se samo jednom i to 1 sat nakon uzimanja šećera. Nivo glukoze u plazmi > 7,8 mmol/L (>140 mg/dl) smatra se indikacijom za OGT test.

Reklasifikacija GDM nakon porođaja

Šest ili više sedmica nakon završetka trudnoće žena treba biti reklasificirana prema kriterijumima za dijagnozu dijabetesa u jednu od slijedećih kategorija:

1. Dijabetes melitus,
2. IFG,
3. IGT,
4. Normoglikemija.

U većine trudnica se nakon završetka trudnoće uspostavlja normoglikemija. Prema nekim statistikama se u 25% do 50% žena sa gestacijskim dijabetesom kasnije razvija dijabetes melitus (DM). Ukoliko se ipak dijagnostikuje jedan od tri navedena poremećaja glikoregulacije, primjenjuju se osnovne terapijske mjere i prema potrebi oralni antidijabetični lijekovi u monoterapiji, u međusobnoj kombinaciji ili kombinaciji sa inzulinom.