Šećerna bolest tip 2, dijabetes melitus tip 2 (raniji naziv Inzulin neovisni dijabetes melitus- NIDDM) je bolest uglavnom odraslih osoba, životne dobi iznad 30 godina, znatno češće iznad 50 godina. Veoma rijetko se ovaj tip šećerne bolesti javlja u omladine i adolescenata.
Način nastanka tipa 2 šećerne bolesti
Za razliku od tipa 1 šećerne bolesti, gdje inzulina uopće nema, u šećernoj bolesti tipa 2 nivo inzulina može biti smanjen, ali isto tako može biti normalan ili povišen. U svakoj od ove tri mogućnosti, djelotovornost inzulina i njegovi metabolički učinci u tkivima su smanjeni.
Šećerna bolest tipa 2 nastaje uticajem više patogeneznih činilaca, kao što su inzulinska rezistencija, smanjena inzulinska sekrecija, genetski činioci, činioci okoline i psihogeni stres.
Zastupljenost ovih činalaca je različita. Nekad je dominantna inzulinska rezistencija sa relativnim smanjenjem inzulinske sekrecije, nekad prevladava slabost inzulinske sekrecije sa relativnom inzulinskom rezistencijom.
Šta je to inzulinska rezistencija? Otpor prema inzulinu ili inzulinska rezistencija, to je složen poremećaj u kojem je smanjena osjetljivost tkiva na inzulin. U ovih bolesnika i potpuno normalan nivo inzulina u krvi ostvaruje smanjen i nedovoljan metabolički učinak. Biološki odgovor perifernih tkiva na inzulin smanjen je i do 40%. Stanje tako smanjene djelotvornosti inzulina predstavlja signal za kompenzatorno povećano lučenje inzulina. Zato je inzulinska rezistencija uvijek praćena povećanjem nivoa inzulina u krvi, tj. hiperinzulinemijom.
Otpor prema inzulinu u perifernim tkivima kao što su masno tkivo, mišići i jetra, može se ispoljiti na inzulinskim receptorima u ćelijskoj membrani ili na ćelijskim strukturama i enzimskim procesima u unutrašnjosti ćelije, ili je kombinovana greška sa oba ova poremećaja.
U razvoj inzulinske rezistencije mogu biti uključeni različiti poremećaji: smanjenje broja i aktivnosti inzulinskih receptora, otežano vezivanje inzulina na receptore, poremećaji gradnje receptora, oslabljena enzimska aktivnost ćelijskih organela.
Smatra se da je smanjenje tjelesne aktivnosti iza četrdesete godine života, naročito u gojaznih osoba, povezano sa smanjenjem broja i aktivnosti receptora za inzulin. To bi mogao biti početak složenog procesa inzulinske rezistencije i razlog češće pojave tipa 2 šećerne bolesti u toj životnoj dobi i kasnije.
U svakom od ovih slučajeva inzulinske rezistencije biološki odgovor na inzulin je smanjen, pa je smanjeno i iskorištenje šećera u tkivima. Zbog toga organizam trpi nestašicu energije, a u krvi se stalno poveća nivo šećera i nivo inzlina. Klinički značaj hiperinzulinemije opisan je u poglavlju o pridruženim bolestima.
Inzulinska sekrecija je proces stvaranja i izlučivanja inzulina u B-ćelijama pankreasnih ostrvaca. Glavni regulator sekrecije inzulina je nivo šećera u krvi. Povećan nivo glukoze u krvi podstiče povećano lučenje inzulina i obrnuto, smanjenje nivoa glukoze u krvi smanjuje inzulinsku sekreciju. U tipu 2 šećerne bolesti nivo inzulina na tašte raste sa porastom nivoa glukoze na tašte, sve dok se njena vrijednost ne poveća iznad 7,8 mmol/L (140 mg%). Dalji porast glukoze na tašte dovodi do pada inzulinske sekrecije i što je nivo glukoze veći inzulinska sekrecija je manja. Ovo je tzv. glukotoksični efekat koji se smatra odgovornim za poremećaj sekrecije inzulina u tipu 2 šećerne bolesti. Za smanjenu sekreciju inzulina prije svega su odgovorne sve bolesti gušterače, koje dovode do razaranja ostrvaca.
U posljednje vrijeme se pridaje sve veći značaj taloženju amiloida u B ćelije. Smatra se da ovaj kompleksni spoj bjelančevina i šećera izaziva anatomsko oštećenje i funkcionalnu slabost ćelija ostrvaca sa smanjenjem inzulinske sekrecije.
Iscrpljivanje inzulinske rezerve. U gojaznih bolesnika sa tipom 2 šećerne bolesti i ispoljenim otporom prema inzulinu, postoji kompenzatorno povećano lučenje inzulina. Zato nakon dugog trajanja bolesti u ovih bolesnika može doći do iscrpljenja inzulinske rezerve i pojave manjka inzulina. Tome naročito doprinose trajna gojaznost i eventualno liječenje ovih bolesnika preparatima sulfonilureje umjesto metforminom. Iscrpljenje inzulinske rezerve dovodi do zatajivanja oralnih antidijabetičnih lijekova i zahtijeva liječenje inzulinom.
Odlike tipa 2 šećerne bolesti
Šećerna bolest tip 2 ima slijedeće odlike koje je razlikuju od tipa 1 šećerne bolesti:
- Javlja se pretežno u životnoj dobi iznad 30 godina
- Početak je postepen i često prikriven
- Nije sklona ketonuriji i ketoacidozi
- Povezana je sa riziko faktorima
- Podudarnost za dijabetes u jednojajčanih blizanaca je 100%
- Potvrdan podatak o dijabetesu u rodbini u oko 30%
- Nije udružena sa antigenima HLA sistema
- Nema antitijela na ćelije ostrvaca
Kako prepoznati tip 2 šećerne bolesti?
Šećerna bolest tip 2 počinje uglavnom postepeno, nekad i veoma neprimijetno.
Sušenje usta i žeđanje mogu biti blago ispoljeni, a neki bolesnici dugo vremena i ne primjećuju ove tegobe. Obilnije mokrenje i noćno mokrenje su češće zastupljeni. U nekih bolesnika se javlja uporna, gotovo svakodnevna glavobolja i vrtoglavica.
Nekad se prvo pojavi slabljenje vida, a nekad bolesnici upadljivo gube u tjelesnoj težini, unatoč dobrom apetitu i povećanom unosu hrane. Gotovo svi bolesnici imaju trajan osjećaj umora i tjelesne slabosti. Mnogi od njih se bude iz sna ujutro već umorni. Žene i mjesecima prije otkrivanja bolesti mogu imati svrbež spolovila, koji postepeno postaje nesnosan. U nekih bolesnika se pojavljuju gnojanice i čirevi na koži, u drugih trnjenja i hladnoća u stopalima. Naglo slabljenje spolne moći u muškaraca i gubitak libida u žena, nekad su prvi znaci bolesti. Ovo je široka lepeza znakova, koji upućuju na šećernu bolest.
Osjetljivost na glad može biti znak šećerne bolesti, a može joj i mjesecima, čak i godinama prethoditi. Javlja se pretežno u gojaznih osoba. Nastaje naglo i praćena je slabošću, preznojavanjem i strepnjom. Ove su krize u gojaznih osoba posljedica naglog pada nivoa šećera u krvi, uslijed poremećenog i neregularnog lučenja inzulina.
Neki bolesnici u toku i nakon objedovanja osjećaju umor i pospanost, ili se obilno preznojavaju, naročito po licu i glavi. Svi ovi tipični i netipični znaci doprinose otkrivanju šećerne bolesti. Mnogi od njih su posljedica već nastalih hroničnih oštećenja prikrivenog dijabetesa.
Sa dijagnozom tipa 2 šećerne bolesti još uvijek se često kasni, nekad i veoma mnogo.
RIZIKO FAKTORI TIPA 2 ŠEĆERNE BOLESTI
Riziko faktori ili činioci koji doprinose nastanku tipa 2 šećerne bolesti:
- Naslijeđe
- Preobilna ishrana
- Tjelesna neaktivnost
- Gojaznost
- Dugotrajan psihogeni stres
- Porodiljska istorija za dijabetes
- Životna dob iznad 45 godina
- Bolesti metaboličkog sindroma
- Bolesti malih i velikih krvnih žila
Naslijeđe
Odavno je poznato da naslijeđe ima uticaja na nastanak šećerne bolesti, ali je taj uticaj još uvijek nedovoljno ispitan i samo je epidemiološki dokumentovan.
Za sada se zna da je podudarnost u jednojajčanih blizanaca 50% za tip 1 i 100% za tip 2 dijabetesa. Vjerovatnoća da se u djeteta razvije tip 1 dijabetes, kad njegov bliski rođak (brat, sestra) ima tu bolest, iznosi 5-10%. Međutim, HLA podudarnost braće i sestara povećavaju taj procenat rizika. Takođe, postojanje tipa 2 dijabetesa u nekog od roditelja povećava rizik od nastanka tipa 1 dijabetesa u potomaka. Potvrdan podatak o dijabetesu u rodbini daje oko 10% osoba sa tipom 1 i oko 30% osoba sa tipom 2 dijabetesa. U nasljeđivanju tipa 1 dijabetesa ima ulogu i spolna određenost. Zapaženo je da se ova bolest više prenosi od oca na muške, a od majke na ženske potomke. Ako oba roditelja boluju od tipa 2 šećerne bolesti, šansa da se u djece razvije šećerna bolest je 100%, međutim, najčešće sva djeca ne obole od šećerne bolesti. Bolest se ranije razvije u potomaka koji su više izloženi spoljnim dijabetogenim uticajima kao što su preobilna ishrana, nekretanje, gojaznost, stresna stanja. Zbog toga se u nekih potomaka bolest rano ispolji, u drugih tek u starosti, a u nakih potomaka se bolest uopće ne razvije u toku života. Ipak i ovi potomci sudjeluju u daljnjem prenošenju genetske greške na svoje potomke.
U oko ¼ bliskih rođaka (braća, sestre) i 1/3 potomaka osoba oboljelih od tipa 2 šećerne bolesti, razvije se do kraja života poremećena tolerancija glukoze ili dijabetes. Smatra se da oko 25% cjelokupne populacije u svijetu posjeduje neki genski defekt za dijabetes. Srećom ne obole od dijabetesa svi potomci koji naslijede tu gensku slabost.
Povećanom uticaju nasljeđa u pojavi šećerne bolesti doprinose produženje životnog vijeka dijabetičnih bolesnika, naročito mlađih osoba i produženje životnog vijeka stanovništva.
Preobilna ishrana
Ekonomsko blagostanje u razvijenim zemljama stavlja stanovništvo u stalno iskušenje povećane ukupne potrošnje. Naročito se povećava potrošnja hrane. Redovni dnevni obroci hrane bogati su svim životnim namirnicama: raznim vrstama mesa i mesnih prerađevina, mlijeka, sireva, hljeba i raznih peciva, svim vrstama masti i slatkiša, žitaricama, južnim voćem. Ove namirnice mogu biti pripremljene u tako kvalitetna i ukusna jela i poslastice i mogu biti tako izobilno služene, da su vam zapravo potrebni i odveć čvrsta odluka i posebno umjeće, pa da za takvom trpezom ostanete umjereni u jelu i piću.
Gozbe i izleti su prečesti i u nas, i uvijek obiluju hiperkalorijskom hranom. Biznis distribucije hrane u velikoj je ekspanziji. Gotova jela u raznim oblicima nude se, ne samo u restoranima, već i u kioscima, prodavnicama mješovite robe, na peronima, u autobusima, vozovima, avionima.
Ogroman broj ljudi svakodnevno u svojim stanovima, uz televizijske programe, do kasno u noć “gricka” razne kekse i kolačiće, tjestenine, štapiće, kikiriki i razgaljuje se pozamašnim porcijama sladoleda, voćnim sokovima, koka kolom, pivom… Ovakve navike se brzo stvaraju. Ljudi se nehatno prepuštaju hrani, postaju svakim danom i sve više njenim zatočenicima. Njima se hrana, od životne potrebe i blagog uživanja, pretvara u hranu kao lošu naviku, opsesiju, neku vrstu ovisnosti, čak! Nije štetna samo visoko kalorična i obilna hrana. Prije svega je štetna pogrešna ishrana. A tu često spada i ishrana relativno siromašnog stanovništva. Tako je poznato da, pretežno ugljikohidratna hrana (hljeb, pite, grah, grašak, krompir, riža) i jeftine masti i mesa (svinjska mast, loj, masne kobasice, sudžukice) takođe, dovode do enormnog viška kalorija i njihovog deponovanja u organizmu u vidu masti. Ova hrana, pored debljine prouzrokuje i povećanje masnoća u krvi.
Slika: Očigledna neravnoteža kalorijskog unosa i kalorijske potrošnje
Tjelesna neaktivnost
Normalno se u zdravom organizmu održava energetska ravnoteža. Unos i potrošnja kalorija treba da su u stalnoj ravnoteži. Tjelesna neaktivnost i smanjena tjelesna aktivnost, takozvani sedentaran način života, dovodi do smanjenja potrošnje energije. Uslijed toga se pojavljuje višak energije. A ljudski organizam je biološki programiran da štedi energiju. Zato se sav višak energije “skladišti” u vidu triglicerida u masnom tkivu. Tako se stalno povećavaju količina uskladištene masti i volumen masnog tkiva. Gojaznost je zapravo izraz poremećenog kalorijskog bilansa i nastaje zbog povećanog kalorijskog unosa hranom ili zbog smanjene kalorijske potrošnje radom. Na žalost, veoma često su ove dvije greške u načinu života udružene, pa osobe koje imaju naviku da mnogo jedu, “moraju” uz to i da se dugo odmaraju, i uglavnom nikad “nemaju vremena” ni za kakvu tjelesnu aktivnost ili rekreaciju. Tako ostvaruju ove osobe, naravno bez imalo truda, visoko pozitivan kalorijski bilans. Mnogo više unesu kalorija, nego što potroše energije. Neki drugi pozitivni bilans bi im možda i koristio, ali ne ovaj energetski. Jer pretjerana gojaznost koja tako nastaje, zapravo je bolest.
Slika: Obilan unos hrane i izležavanje lagodne su navike koje se plaćaju zdravljem
Zašto je gojaznost riziko faktor za dijabetes?
U toku preobilne ishrane i nastanka gojaznosti dolazi do neregularnog lučenja inzulina. Tada i mali skokovi nivoa šećera u krvi uzrokuju povećano lučenje inzulina. Inzulin u toku 2-3 sata nakon preobilnog obroka drastično obara nivo šećera u krvi i izaziva kliničku hipoglikemiju: nagla glad, slabost, preznojavanje i strepnja. Ove osobe brzo “nauče” da im slatka i kalorična hrana dobro riješava ove tegobe. Nakon takvih međuobroka opet se povećano luči inzulin i to je zatvoren krug ili “vrzino kolo” šećerne bolesti. Tako se inzulin sve više troši, a gojaznost sve više povećava.
Učestalost gojaznosti u nedijabetičnih osoba je između 8 i 15%, a u osoba sa tipom 2 šećerne bolesti je veća od 70%, nekad i 85%. To znači da su dvije trećine oboljelih od tipa 2 šećerne bolesti gojazni. Tako visoka udruženost gojaznosti i šećerne bolesti ukazuje na nepovoljan uticaj gojaznosti na metabolizam ugljikohidrata. U odraslih gojaznih osoba se zapravo smanjuje osjetljivost tkiva na inzulin, razvija se inzulinska rezistencija. I eto, to je njihov uvod u dijabetes.
Slika: Kalorijski unos (hrana) i kalorijska potrošnja (tjelesna aktivnost) trebaju biti u stalnoj ravnoteži
Hronični psihogeni stres
Neki događaji u porodici ili bližoj rodbini, na radnom mjestu ili u intimnom životu ljudi mogu izazvati stanje produžene neizvjesnosti, zabrinutosti i straha. Hronični psihogeni stres predstavlja dugotrajni podražaj na povećano lučenje stresnih hormona (hormon rasta, kortizol, adrenalin). Ovi hormoni imaju metaboličke efekte suprotne inzulinu.
Poznato je da adrenalin povećava razgradnju glikogena i tako iz rezervi oslobađa šećer. Kortizol potpomaže stvaranje šećera iz bjelančevina u jetri. Oba ova procesa zapravo povećavaju nivo šećera u krvi i time stalno forsiraju lučenje inzulina. Stres koji dugo traje ili se često ponavlja, može u sklonih osoba izazvati šećernu bolest. U dijabetičnih bolesnika stresna stanja pogoršavaju kontrolu šećerne bolesti.
Porodiljska istorija za dijabetes
Smatra se da je rađanje krupnih beba (iznad 4000 grama) posljedica hiperglikemije u majke tokom trudnoće. Oštećena podnošljivost glukoze u porodilja i rađanje krupnih beba povećavaju šansu za nastanak dijabetesa.
Životna dob
Obolijevanje od tipa 2 šećerne bolesti se povećava sa godinama starosti. Osobe životne dobi iznad 65 godina obolijevaju od tipa 2 šećerne bolesti 2-5 puta češće, pa je u ovoj populaciji zastupljenost dijabetesa 4-10%, a prema nekim izvještajima čak 10-20%. Uzroci povećane učestalosti dijabetesa u starijoj životnoj dobi su iscrpljenje funkcionalne rezerve B-ćelija i povećana potreba za inzulinom zbog tjelesne neaktivnosti i gojaznosti. Sigurno da produženje životnog vijeka u starijih osoba omogućava ispoljavanje genskih slabosti za dijabetes (genska ekspresija).
Takođe pojava neke od bolesti metaboličkog sindroma (dislipidemija, hipertenzija, inzulinska rezistencija) i bolesti krvnih žila (retinopatija, infarkt srca) povećavaju mogućnost nastanka dijabetesa.
