Bolesti makroangiopatije
Dijabetična makroangiopatija je ateroskleroza velikih i srednje velikih arterija.
U zdravih osoba je nesmetan protok krvi u krvno žilnom sistemu. Unutrašnja stijenka arterija ili intima u njih je obložena finim slojem endotelnih ćelija, pa je zato glaziranog izgleda, veoma glatka i sjajna. Ovaj endotelni sloj intime ne stupa ni u kakvu reakaciju sa faktorima zgrušavanja krvi i ne propušta masnoće iz krvi u arterijsku stijenku. Dokle god je intima cjelovita i neoštećenog endotela, krv teče kroz arteriju nesmetano i glatko.
Šta je to ateroskleroza?
Ateroskleroza je dugotrajan proces oštećenja arterijske stijenke, koji dovodi do postepenog i mjestimičnog suženja i začepljenja lumena arterije. Ateroskleroza može zahvatiti svaku arteriju, mada je češća u nekim dijelovima arterijske žilne mreže. Naročito je česta ateroskeleroza koronarnih arterija srca, arterija nogu, vrata i mozga. Ova je bolest rijeđa u arterija bubrega, a naročito je rijetka u arterija gornjih ekstremiteta. Ateroskleroza aorte, glavne arterije koja izlazi iz lijeve srčane komore i prolazi kroz grudnu i trbušnu duplju, relativno je česta. U aorti su ateromske ploče masivne, ali zbog izrazito velikog lumena, rijetko kad dovedu do njenog začepljenja. To međutim nimalo ne umanjuje klinički značaj ateroskleroze aorte u koje, zbog gubitka elastičnosti i atrofije mišića medije, na mjestu ateroma može nastati aneurizma. To je ograničeno, loptasto proširenja aorte koje može da se komplikuje pucanjem aortnog istanjenog zida i trenutnim iskrvarenjem. Druga je mogućnost da se iz aortnog masivnog ateroma otkinu embolusi i začepe lumen neke manje arterije.
Kako nastaje ateroskleroza?
Osnovni su mehanizmi razvoja ateroskleroze uglavnom poznati, mada još nisu u potpunosti razjašnjene sve etape ove složene bolesti. Ateroskleroza se odlikuje dugim tokom i dugim asimptomatskim periodom, a postupnim i segmentnim rasporedom ateromskih ploča. Ključne su promjene u njenom nastanku: oštećenje endotela, nakupljanje i sljepljivanje krvnih pločica, bujanje glatkih mišićnih ćelija i veziva i nakupljanje lipida i kalcija u tu ćelijsku masu.
Oštećenje endotela je prva promjena u razvoju ateroskleroze.
Hemijsko oštećenje izazivaju povišeni lipoproteini i holesterol plazme i pušenje.
Uzrok mehaničkom oštećenju endotela je povišeni krvni pritisak. Pojačani udari krvne struje pod povećanim krvnim pritiskom, i vrtlozi krvi koji se stvaraju na arterijskim račvama, izazivaju mjestimično oštećenje arterijske stijenke. Do ovog oštećenja mogu dovesti i ponavljani spazmi arterija.
Nakupljanje i sljepljivanje trombocita. Za razliku od neoštećenog, oštećeni endotel reaguje sa krvnim pločicama ili trombocitima, koji se zbog toga skupljaju u nakupine i sljepljuju na mjestu oštećenja endotela. Iz trombocita se oslobađa trombocitni faktor rasta, koji je važan stimulator ateroskleroze.
Umnožavanje glatkih mišićnih ćelija i veziva odvija se upravo pod uticajem trombocitnog faktora rasta, ali i pod uticajem lipoproteina plazme i inzulina. Glatke mišićne ćelije samo dijelom potiču iz intme, a dijelom migriraju iz srednjeg sloja arterijske stijenke ili medije.
U razvoju ateroskleroze razlikuju se tri osnovna oblika promjena:
- Želatinozno uzdignuće. Prva promjena u endotelu arterije je formiranje želatinoznog uzdignuća sa mikrotrombima ili sa masnom tačkom ili masnom prugom.
- Fibrolipidna pločica ili plak je već uznapredovala ateromatozna promjena u intimi arterija. Nastaje nakupljanjem masti u mišićne i vezivne ćelije.
- Definitivna ateromatozna ploča ili plak nastaje stalnim uvećanjem fibrolipidne pločice i izumiranjem ili nekrozom glatkih mišićnih i vezivnih ćelija. Tako se formira kašasta, amorfna, bjelančevinasta masa sa nakupinama lipida, kristala holesterola i kalcija. Ova je polučvrsta ateromatozna promjena prekrivena fibroznim omotačem. Daljim uvećavanjem ćelijsko-proteinskog detritusa aterom postaje sve veći, a impregnacijom kalcijumom i sve čvršći. Na kraju ateromatozna ploča se bedemasto uzdiže od svoje osnove u lumen arterije, kojeg sve više sužava. Zbog toga krv sve teže prolazi kroz nastalo suženje, a kad plak začepi areterijski lumen dijelovi tkiva “niskrvno” od začepljenja ostaju bez krvi.
Do početnih smetnji u protoku krvi dolazi kad aterom zatvori oko 60% lumena tj. promjera arterijskog otvora.
Zašto je ateroskleroza tako česta u dijabetičnih bolesnika?
Prema rezultatima Framinghamske studije šećerna bolest dvostruko povećava rizik od ateroskleroze u muškaraca i trostruko u žena.
Zašto je ateroskleroza tako česta u dijabetičnih bolesnika? Mnogi metabolički poremećaji u toku šećerne bolesti i neke njene kasne komplikacije imaju aterogene uticaje, tojest pogoduju nastanku ateroskleroze.
Hiperglikemija neposredno smanjuje sposobnost obnove oštećenog endotela. Glikemizacijom ili spajanjem sa kolagenom vezivnog tkiva i drugim proteinima, glikoza izaziva promjene svojstava arterijske stijenke, koje mogu biti uvod u aterosklerozu.
Hiperglikemija stimuliše migraciju glatkih mišićnih ćelija medije u intimu još u samom početku ateroskleroze. Pored toga hiperinzulinemija smanjuje fibrinolitičku aktivnost plazme i tako povećava mogućnost zgrušavanja krvi.
Sekundarna dislipidemija, koja je veoma česta u dijabetičnih bolesnika, djeluje aterogeno povećanjem u plazmi lipoprotina LDL, VLDL i triglicerida, i smanjenjem nivoa zaštitnog lipoproteina HDL.
Mikroalbuminurija i bubrežna slabost u dijabetičnih bolesnika takođe povećavaju rizik od kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta.
Drugi činioci, kao povišen nivo fibrinogena u plazmi i povećana agregacija trombocita, koji su češći u dijabetičnih bolesnika, takođe povećavaju mogućnost zgrušavanja krvi i nastanka ateroskleroze.
Može li se spriječiti i izliječiti ateroskleroza?
Primarnu prevenciju ili spriječavanje nastanka ateroskleroze treba provoditi već od djetinjstva. U mjere primarne prevencije spadaju: zdrava ishrana, redovne tjelovježbe, sportske aktivnosti i zdrav način života bez pušenja i konzumiranja alkohola.
Temeljna mjera prevencije ateroskleroze, za dijabetične je bolesnike trajno dobra metabolička kontrola šećerne bolesti. Istrovremeno treba uklanjati i druge faktore rizika za aterosklerozu, kao što su visok krvni pritisak, dislipidemija i gojaznost.
Izliječenje i regresija nastalih aterosklerotičnih promjena mogu se postići samo u početku aterosklerotičnog procesa. Potpuno mogu nestati želatinozno uzdignuće, mikrotrombi, masna crta i masna tačka. U eksperimentu na životinjama je potvrđeno smanjenje aterosklerotičnih naslaga tokom 1-3 godine održavanja zadovoljavjućeg nivoa masnoća u krvi.
Uklanjanje riziko faktora i odgovarajuće liječenje u svakoj će etapi ove bolesti doprinijeti smanjenju aterosklerotičnih naslaga i naročito stabilnosti ateroma.
Riziko faktori za razvoj ateroskleroze
Brojna istraživanja su pokazala da se ateroskleroza češće javlja u osoba sa određenim bolestima, poremećajima, navikama i nekim drugim specifičnim obilježjima. Sve te bolesti, stanja i obilježja koja su povezana sa povećanom učestalošću ateroskleroze nazivaju se faktorima rizika za aterosklerozu. U osoba koje imaju jedan ili više ovih faktora, veća je šansa i da im se ateroskleroza razvije i da se to dogodi ranije nego u osoba koje nemaju riziko fakotre.
Riziko faktori za aterosklerozu:
- Hipertenzija
- Hiperlipidemija
- Pušenje (više od 10 cigareta dnevno)
- Šećerna bolest
- Porodična anamneza o preranoj smrti od ishemijske bolesti srca
- Gojaznost (posebno abdominalnog tipa)
- Tjelesna neaktivnost
- Nizak zaštitni HDL holesterol (ispod 0,9mmol/L)
- Hiperinzulinemija
- Životna dob
- Muški pol
Prvih 5 od nabrojanih 10 faktora spadaju u velike riziko faktore za aterisklerozu.
Samo je polna pripadnost urođeni faktor rizika i samo su pušenje i tjelesna neaktivnost stečeni faktori rizika. Ostali riziko faktori su kombinovani i uglavnom stečeni, a nasljedstvo može imati manjeg ili većeg udjela u njihovom nastanku.
U riziko faktore se ubrajaju i psihološki profil osobe, urična dijateza (giht), menopauza i uzimanje oralnih kontraceptivnih sredstava.
U životnoj dobi između 35 i 55 godina ateroskleroza je do 5 puta češća u muškaraca nego u žena. U osoba oboljelih od šećerne bolesti ateroskleroza se javlja 10-15 godina ranije nego u općoj populaciji i jednako je zastupljena i u žena i u muškaraca.
AUTOR
Prof.Dr. Džemal Poljaković dr med
Subspecijalista endokrinolog dijabetolog
Klinički Centar Tuzla
Medicinski Fakultet Univerziteta u Tuzli
