Dijabetična neuropatija
Dijabetična neuropatija je bolest perifernih živaca koja nastaje u toku šećerne bolesti, a u odsustvu drugih uzroka neuropatije. To je periferna neuropatija koja se može javiti u više različitih oblika: kao mononeuropatija, polineuropatija, autonomna neuropatija i radikulopatija.
Rizik od nastanka dijabetične neuropatije zavisi od dužine trajanja dijabetesa. U toku tipa 2 šećerne bolesti nekad se neuropatija razvija dosta brzo, često i prije dijagnoze šećerne bolesti, kao njena jedina manifestacija. Neuropatija je ipak najviše zastupljeno hronično oštećenje u toku šećerne bolesti sa prosječnom prevalencijom od 40-60%.
Kako šećerna bolest oštećuje periferne živce ?
Smatra se da neuropatija nastaje kao posljedica prethodnog oštećenja malih krvnih žila koje ishranjuju periferne i autonomne živce. Kroz oštećenu stijenku kapilara prolaze bjelančevine albumini, koje povlače sa sobom vodu i izazivaju otok nerva. Ovaj otok vrši pritisak i na krvne kapilare i na nervne ovojnice. Usljed toga je smanjen dotur hranljivih materija i kisika, što dovodi do oštećenja i izumiranja ćelija mijelinskog omotača nerva. Na isti način djeluje i sorbitol, koji nastaje i nagomilava se u ćelijama nervnih omotača zbog nedovoljne razgradnje šećera u dijabetičnih bolesnika.
Klasifikacija dijabetične neuropatije
Prema klasifikaciji Svjetske zdravstvene organizacije od 1986. godine postoje 4 vrste dijabetične neuropatije:
- distalna simetrična polineuropatija
- proksimalna neuropatija
- fokalna i multifokalna neuropatija
- autonomna neuropatija
Distalna simetrična polineuropatija je najčešći obilik neuropatije u toku šećerne bolesti. Ona se uglavnom ispoljava na donjim dijelovima nogu i rjeđe ruku. Najčešće su promjene na stopalima i potkoljenicama. Bolest se odlikuje slijedećim znacima:
- žarenje i peckanje u stopalima
- obamrlost, trnjenje i mravinjanje
- naizmjenična pojava hladnoće i topline u stopalima
- nemir u nogama i tijelu, pretežno noću
Osjet vibracija i bola je smanjen. U nekih bolesnika se ove smetnje javljaju i na šakama i podlakticama.
Proksimalna dijabetična neuropatija je veoma rijetka forma dijabetičnog oštećenja perifernih živaca. Ova neuropatija zahvata uglavnom karlično-butne živce i mišiće. Nastaje postepeno, nekad i veoma naglo, čak u toku nekoliko dana. Odlikuje se slijedećim znacima:
- jaki bolovi u natkoljenicama
- izrazita slabost mišića karličnog pojasa
Uslijed ovih tegoba bolesnik se veoma otežano kreće ili postaje nepokretan. Ljekar u timu za diabetes može utvrditi smanjen osjet dodira.
Radnu dijagnozu dijabetične neuropatije postavlja ljekar u timu za dijabetes na osnovu anamnestičkih podataka i nalaza oštećenog osjeta vibracije i senzibiliteta. Bolesnici se upućuju na neurološki pregled gdje se razmatraju indikacije za elektromioneurografski (EMNG) pregled i histopatološki pregled mišića i nerva.
Fokalne i multifokalne neuropatije odlikuju se oštečenjem jednog živca. Često zahvataju kranijalne živce koji kontrolišu pokrete očnih kapaka, očnih jabučica i mimične pokrete lica. Nekad su zahvaćeni i živci za pokrete stopala i šaka. Bolest se ispoljava smetnjama u pokretanju očnih kapaka, očnih jabučica i lica, nekad bolovima i otežanim pokretima stopala i šaka.
Autonomna dijabetična neuropatija nastaje usljed oštećenja vegetativnih živaca koji sudjeluju u upravljanju nevoljnim aktivnostima u organizmu.
Oštećenje vegetativnih živaca se ispoljava slijedećim znacima:
- pojačano ili smanjeno znojenje
- znojenje u toku jela
- pad krvnog pritiska pri promjeni položaja tijela iz ležećeg u stojeći (posturalna hipotenzija)
- ubrzan rad srca, odsustvo normalne reakcije usporavanja srčanog rada u snu
- otežano i nepotpuno pražnjenje mokračne bešike (nuerogena bešika)
- mučnina, gubitak apetita, povraćanje (gastropareza)
- izostajanje znakova hipoglikemije pri padu nivoa šečera u krvi
- smetnje u sferi seksualne potencije i libida
Liječenje dijabetične neuropatije
Liječenje dijabetične neuropatije nije još uvijek zadovoljavajuće. Za sada je jedino sigurno, da dobra metabolička kontrola šećerne bolesti predstavlja najbolju prevenciju neuropatije. Isto tako je dokazano, da dobra regulacija dijabetesa dovodi do poboljšanja neurofiziološkog nalaza u ovih bolesnika. I konačno, bolna neuropatija povoljno reaguje na smanjenje nivoa šečera u krvi.
Od lijekova, povoljne efekte dokazano imaju antikonvulzanti; antidepresivi i opioidi. Također vrlo pozitivne efekte (nivo B preporuka Američke akademije neurologa) pokazali su kapsaicin i izosorbid dinitrat sprej, klonidin i pentoxifilin.
Do izvjesnog poboljašnja dovode i fizikalna elektroterapija, magnetna terapija i masaža.
U tretmanu dijabetične neuropatije neophodna je i primjena analgetika, sedativa i cikličnih antidepresiva. Postoje saopćenja i o povoljnom uticaju imunoglobulina i rekombinantnog humanog nervnog faktora rasta.
Tretman autonomne dijabetične neuropatije zavisi od vrste poremećaja. Kod gastropareze ima povoljan učinak primjena metoklopramida, koji kao holinergični antagonist popravlja tonus glatkih mišića, a ima i centralni antiemetički uticaj. Kod neurogene bešike može biti od izvjesne pomoći vježbanje njenog redovnog pražnjenja kombinovano sa manuelnim pritiskom na bešiku u redovnim intervalima od 3-4 sata. U osoba sa velikom količinom rezidualnog urina dolazi u obzir i hirurško liječenje, koje međutim nosi rizik nastanka hronične urinarne inkontinencije. U tretmanu posturalne hipotenzije fludrokortizon ima povoljan uticaj na podizanje perifernog vaskularnog tonusa i na povećanje volumena plazme.
