Šta je to dijabetična nefropatija ?
Dijabetična nefropatija predstavlja oštećenje bubrega u toku šećerne bolesti koje se odlikuje trajnom proteinurijom (>0,5g / 24 h), smanjenjem bubrežne funkcije i povišenim krvnim pritiskom.
Dijabetična bolest bubrega ili dijabetična nefropatija je danas vodeći uzrok definitvne bubrežne slabosti u svijetu. Ova se hronična komplikacija šećerne bolesti razvija u 30-40% osoba sa tipom 1 i u 20-60% osoba sa tipom 2 šećerne bolesti. U 2/3 dijabetičnog oštećenja bubrega u tipu 1 i 1/2 u tipu 2 dijabetesa bubrežna slabost napreduje do definitivnog otkaza rada bubrega. Socijalno-ekonomski teret što ga nameće zatajivanje rada bubrega je velik i nešto je veći u tipu 2 šećerne bolesti zbog njene znatno veće učestalosti.
U Evropi više od 10% svih bolesnika koji se liječe hemodijalizom i presađivanjem bubrega imaju šećernu bolest, a u SAD je taj postotak dvostruko veći.
Iako se u velikog broja dijabetičnih bolesnika ne razvija teška nefropatija sa zatajivanjem bubrega, dijabetes je ipak uzrok jedne trećine novih slučajeva definitivne bubrežne slabosti.
Riziko faktori dijabetične nefropatije
Nakon 20 godina trajanja šećerne bolesti biopsija bubrega otkriva mikrovaskularne promjene u gotovo svih dijabetičnih bolesnika, mada se dijabetična nefropatija u svih njih ipak neće razviti.
Riziko faktori za razvoj dijabetične nefropatije su:
- Loša metabolička kontrola
- Trajanje dijabetesa
- Mikroalbuminurija
- Arterijska hipertenzija
- Porodična anamneza za hipertenziju
- Porodična anamneza za kardio-vaskularne bolesti
Visok krvni pritisak ubrzava razvoj bubrežne slabosti
Arterijska hipertenzija je dvostruko više zastupljena u dijabetičnih bolesnika nego u općoj populaciji. U osoba sa tipom 1 dijabetesa hipertenzija je posljedica dijabetične nefropatije. Nakon 30 godina trajanja dijabetesa hipertenzija je zastupljena u 50% bolesnika sa tipom 1 i u 60-70% sa tipom 2 dijabetesa.
Ranim otkrivanjem i uspješnim liječenjem hipertenzije može se spriječiti ili značajno odgoditi definitivna bubrežna slabost.
Kakva je uloga bubrega u organizmu ?
Bubrezi u zdravih osoba imaju normalnu anatomsko-histološku građu i neoštećenu funkciju.
Bubrežni glomeruli su male kapilarne mreže u kojima su krvni kapilari međusobno povezani i umotani u vidu klupka. Oni predstavljaju mikro-filtere u kojima se filtrira krvna plazma.
Bubrežni tubuli su kapilarne cjevčice u koje ulazi filtrovana tečnost iz krvne plazme. Aktivnim procesima izlučivanja nekih materija i vraćanjem u krv drugih materija, u bubrežnim tubulima se iz filtrovane tečnosti stvara mokraća.
Nefroni su anatomsko-funkcionalne jedinice bubrega sastavljene od bubrežnih glomerula i bubrežnih tubula. Svaki bubreg sadrži oko jedan milion nefrona.
Može se reći da su bubrezi veoma složeno živo sito koje aktivno filtrira i prečišćava krvnu plazmu, tj. propušta i izlučuje iz krvi u mokraću otpadne i štetne materije, a zadržava i vraća u krv korisne i organizmu potrebne materije.
Bubrezi u šećernoj bolesti. U dijabetičnih bolesnika povišen nivo šećera i ketona u krvi i povećana aktivnost kontrainzulinskih hormona dovode do povećanja pritiska u kapilarima bubrežnih glomerula. Zbog toga kroz glomerularni filter počinju prolaziti albumini kao bjelančevine malih molekula (mikroalbuminurija).
Povišen pritisak u glomerularnim kapilarima izaziva ozljedu njihove unutranje stijenke i mezangija i suženje kapilarnog lumena sa sklerozom glomerula. Ovako promjenjeni glomeruli postaju još više propustljivi, tako da počinju propuštati iz krvi u mokraću i bjelančevine većih i velikih molekula (proteinurija). Proteinurija dalje pokreće reaktivne i upalne procese koji izazivaju fibrozu bubrežnih kanalića. To ima za posljedicu propadanje i ispad iz funkcije sve većeg broja nefrona i razvoj sve većeg stepena bubrežne slabosti.
Zbog oštećenja nefrona smanjeno se izlučuju u mokraću i sve više se nakupljaju u krvi otpadni i otrovni produkti metabolizma kao što su ureja, kreatinin i mokraćna kiselina. Iz istih razloga se kroz oštećeni bubrežni filter iz krvi izlučuju u mokraću i tako gube, organizmu veoma potrebne materije kao što su albumini i proteini.
Bubrezi u dijabetičnoj nefropatiji imaju duplu grešku. Nakupljaju u krvi štetne i otrovne raspadne produkte, a propuštaju u mokraću i gube iz krvi korisne i potrebne materije.
Zbog suženja bubrežne kapilarne mreže i smanjenog priliva kisika u bubrege, može nastati povećanje arterijskog krvnog pritiska, koji povratno doprinosi još većem i bržem oštećenju bubrega. Zato je veoma značajno pravovremeno liječenje i minimalnog povećanja krvnog pritiska u dijabetičnih bolesnika.
Dijagnoza dijabetične nefropatije
Već dugo vremena dijagnoza dijabetične nefropatije se postavljala na osnovu nalaza proteinurije veće od 500 mg/24h, dijabetičnog oštećenja kapilara mrežnice i trajanja dijabetesa duže od 10 godina.
Nova definicija dijabetične bolesti bubrega zasniva se na funkcionalnim promjenama u toku šećerne bolesti:
- Trajna albuminurija
- Povišen krvni pritisak
- Smanjena glomerularna filtracija
- Dislipidemija ili poremećaj masnoća u krvi
- Visok rizik kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta
Rano otkrivanje dijabetične bolesti bubrega
U jednom periodu trajanja šećerne bolesti, često i do 10 godina, ne nalazimo jasne kliničke, niti biohemijske znake bubrežne slabosti. Standardnim biohemijskim metodama ne otkrivamo bjelančevine u mokraći.
S obzirom na značaj dijabetične bubrežne bolesti za bolesnika i njen ukupan socijalno-ekonomski teret, postavlja se pitanje, postoji li neki rani znak i biljeg koji bi ukazivao na početne promjene u bubrezima i predstojeću bubrežnu slabost? Postoji, naprijed smo već istakli, to je nalaz mikroalbuminurije.
Šta je to mikroalbuminurija ?
U posljednje vrijeme se primjenjuju preciznije dijagnostičke metode koje otkrivaju prisustvo albumina u mokraći i u veoma malim, takozvanim mikrokoncentracijama. Nalaz albumina u mokraći u koncentraciji većoj od 30 mg/24h ili iznad 20 mikrograma/min. predstavlja mikroalbuminuriju.
Mikroalbuminurija je posljedica početnog, minimalnog oštećenja bazalne membrane bubrežnih glomerula. Pore za prolaz mokraće u ovom bubrežnom filtru se zbog toga minimalno povećaju i počnu da propuštaju albumine u mokraću.
Mikroalbuminurija u tipu 1 šećerne bolesti najavljuje predstojeće trajno i povećano propuštanje bjelančevina u mokraću i razvoj manifestne dijabetične bubrežne slabosti ili nefropatije.
Mikroalbuminurija u tipu 2 šećerne bolesti je takođe posljedica oštećenja kapilara bubrežnih glomerula, ali je istovremeno i posljedica oštećenja velikih krvnih žila. Zbog toga mikroalbuminurija u ovih bolesnika može predstavljati najavu trajnog oštećenja bubrega, ali i najavu povećanog rizika za razvoj koronarne bolesti srca.
Mikroalbuminurija u bolesnika sa tipom 2 šećerne bolesti nije isključivo uzrokovana dijebetičnom bolesti bubrega. Zapaženo je da ona u ovih bolesnika sporo napreduje i da ne dovodi uvijek do manifestne bubrežne slabosti. Rezervu prema mikroalbuminuriji kao biljegu dijabetične bubrežne slabosti u tipu 2 dijabetesa opravdava i podatak da oko 30% ovih bolesnika ima proteinuriju zbog druge bubrežne bolesti.
Tabela: Izlučivanje albumina mokraćom – albuminurija
PREVENCIJA NASTANKA I NAPREDOVANJA DIJABETIČNE BOLESTI BUBREGA
U mjere prevencije ili sprječavanja nastanka i napredovanja dijabetične bolesti bubrega spadaju:
- Trajno dobra metabolička kontrola šećerne bolesti
- Kontrola mikroalbuminurije za tip 1 šećerne bolesti:
- 5 godina nakon otkrivanja šećerne bolesti
- u pubertetu
- potom godišnje
Mjere nakon otkrivanja mikroalbuminurije:
- Smanjenje unosa proteina hranom
- Zabrana pušenja
- Liječenje povišenog krvnog pritiska –ACE inhibitori
- Kontrola mikroalbuminurije za tip 2 šećerne bolesti :
- Odmah nakon otkrivanja šećerne bolesti
- Potom godišnje
Mikroalbuminurija u tipu 2 dijabetesa: ovim bolesnicima je neophodno održavati trajno dobru mataboličku kontrolu i kontrolu krvnog pritiska:
- ACE inhibitori ili kombinacija ACE inhibitora i III generacije kalcijum antagonista
- Ograničen unos bjelančevina
- Ograničen unos kuhinjske soli
Ovim mjerama i poboljšanjem samonadzora od strane bolesnika može se obustaviti mikroalbuminurija ili zaustaviti njeno dalje napredovanje prema kliničkoj albuminuriji. Zbog toga je važno rano otkrivanje mikroalbuminurije.
- Bolesnici sa manifestnom dijabetičnom nefropatijom:
- Ovim bolesnicima treba organizovati intenzivan timski nadzor dijabetologa, nefrologa, okuliste, kardiologa i neurologa, s ciljem preduzimanja visokostručnih dijagnostičkih i terapijskih mjera za odgodu definitivne bubrežne slabosti i smanjenje invalidnosti.
- U ovih bolesnika treba prekinuti liječenje oralnim antidijabeticima i prevesti ih na inzulinsku terapiju. Zbog bubrežne slabosti potreban je stalan oprez od hipoglikemije i pravovremena korekcija doze inzulina.
- U ishrani treba ograničiti unos proteina na 0,8-0,6g/kg tjelesne težine i unos kuhinjske soli na 2,5 do 2g dnevno.
Prilagođavanje terapije u toku bubrežne slabosti
U fazi manifestne bubrežne slabosti smanjeno je izlučivanje sulfonilureje i metformina preko bubrega, pa se ovi preparati gomilaju u krvi. Bolesnici su zbog toga izloženi toksičnim uticajima ovih lijekova i čestim hipoglikemijama. U ovoj fazi dijabetične nefropatije treba isključiti upotrebu metformina, a od preparata sulfonilureje mogu se korsititi samo oni koji se izlučuju preko jetre.
U fazi uznapredovale bubrežne slabosti treba prekinuti upotrebu svih tableta za dijabetes (OAD) i liječenje nastaviti isključivo inzulinom. Treba takođe znati da je zbog oštećenja bubrega smanjeno izlučivanje inzulina i da su ovi bolesnici izloženi akumuliranju inzulina u organizmu i zato skloni hipoglikemiji. Njima su potrebni česta kontrola šećera u krvi i prilagođavanje doze inzulina. U ovoj fazi šećerne bolesti dolazi do smanjenja dnevne doze inzulina za 50% i više. Zbog stalnog rizika od hipoglikemije ovim je bolesnicima bezbjedna upotreba inzulina u bolus dozama pred glavne obroke.
Liječenje definitivne bubrežne slabosti
Liječenje definitivne bubrežne slabosti provodi se peritonealnom dijalizom, hemodijalizom i transplantacijom bubrega.
Peritonelana dijaliza ili kontinuirana ambulantna peritonelana dijaliza (KAPD) metoda je izbora u liječenju bolesnika sa definitivnom bubrežnom slabosti. U ovoj metodi liječenja koristi se bolesnikova trbušna opna kao dijalizna membrana, preko koje se organizam oslobađa štetnih i otrovnih metaboličkih produkata i viška vode. Ovakvu dijalizu, nakon plasiranja katetera i obuke, bolesnik može provoditi sam u svojoj kući, bez posebnog aparata. Nakon svih potrebnih priprema ovim bolesnicima se vrši presađivanje ili transplantacija bubrega.
Hemodijaliza je metoda prečišćavanja krvi u bubrežnih bolesnika, pomoću posebnih vještačkih membrana, u posebno konstruisanim aparatima (vještački bubreg). Hemodijaliza se najčešće obavlja u bolnicama. Bolesnik dolazi u bolnicu na hemodijalizu tri puta sedmično po 4 sata. Hemodijaliza je drugi izbor za liječenje definitivne bubrežne slabosti i primjenjuje se do transplantacije bubrega. Ovom metodom se liječe bolesnici u kojih postoje kontraindikacije za peritonealnu dijalizu ili se ona ne radi iz drugih razloga.
Presađivanje ili transplantacija bubrega predstavlja definitivno zbrinjavanje bubrežne slabosti. Transplantirani bubreg u potpunosti preuzima funkciju bubrega i vrši zadovoljavajuće i trajno prečišćavanje krvi. U nekim centrima se uz transplantaciju bubrega vrši i transplantacija gušterače.
AUTOR TEKSTA
Prof.Dr. Džemal Poljaković dr med
Subspecijalista endokrinolog dijabetolog
Klinički Centar Tuzla
Medicinski Fakultet Univerziteta u Tuzli
