Sve ulceracije na stopalu, upale kože i potkožnog tkiva i oboljenja kostiju stopala, sa prethodnim povredama ili bez njih, nazivaju se zajedničkim imenom – dijabetično stopalo.
Kako nastaje dijabetično stopalo?
Razvoj dijabetičnog stopala je složen patološki proces u kojem sudjeluju poremećaj mikrocirkulacije, periferna neuropatija, poremećena statika zglobova, povrede i injekcije.
Otok kože i potkožnog tkiva posljedica je povećanog protoka krvi i kapilarnog pritiska u koži i potkožnom tkivu. Uzrok ovoj nenormalnosti u dijabetičnih bolesnika je poremećena simpatička regulacija mikrocirkulacije stopala.
Promjenjena reakcija na traumu u dijabetičnih bolesnika ispoljava se manjim dotokom krvi u povrijeđeno tkivo, što ima za posljedicu sporije zarastanje rane nego u nedijabetičnih osoba.
Senzorna neuropatija preko smanjenog osjeta bola i oštećenog prostornog i statičkog osjećaja položaja zglobova dovodi do karakteristične deformacije stopala.
Motorna neuropatija preko smanjenja mišićne mase i snage mišića stopala remeti hod i mijenja statičko opterećenje stopala. Posljedica ovih poremećaja je smicanje (patološka subluksacija) masnih jastučića koji štite glavice kostiju stopala (metatarzalnih kostiju) od pritiska tjelesne mase.
Formiranje žulja (kalusa) često prethodi nastanku ulkusa. Tipična ili predilekciona mjesta za stvaranje kalusa su koža tabana ispod glavica metatarzalnih kostiju, najčešće ispod palca i ispod petne kosti. Zbog pritiska tjelesne mase na “ogoljene” kosti, bez masnih jastučića, nastaje otvrdnuće kože ili žulj.
Nastanak ulkusa. U dubini žulja nalazi se šupljina ispunjena tečnim sadržajem. Kad se oštećena koža kalusa otvori, tečni sadržaj se isprazni i nastane defekt kože i potkožnog tkiva poznat kao ulkus. Nastanku kalusa pogoduje nedostatak znojenja uslijed autonomne neuropatije, promjene lokalnog keratina i kolegena, oštećena mikrocirkulacija i mikrotraume.
Prosječna učestalost dijabetičnog stopala je oko 15%.
Najčešće promjene na stopalu u toku šećerne bolesti su:
- hipotrofija i pigmentacija kože
- žulj
- urastanje nokta na palcu
- trofični ulkus
- gnojna upala stopala
- promjene na kostima
Hipotrofija i mrka pigmentacija kože. Uslijed mikroangiopatije i dugotrajno slabije prokrvljenosti i ishranjenosti, koža stopala postaje istanjena, glatka i veoma nježna. Mrka pigmentacija kože u vidu sitnijih i krupnijih, slivenih mrljastih fleka, posljedica je povećanog izlaska crvenih krvnih zrnaca iz krvnih žila u kožu. Razgradnjom crevnih krvnih zrnaca oslobađa se mrki pigment hemosiderin, koji se taloži u koži i daje joj mrku boju.
Žulj ili kalus je ograničeno otvrdnuće kože i potkožnog tkiva, koje najčešće nastaje iznad koštanih prominencija na peti, tabanima i na gornjoj površini prstiju. Zbog autonomne neuropatije u dijabetičnih bolesnika je smanjeno znojenje, pa suha koža i povećan okomiti pritisak na stopala dovode do nastanka žulja. Sigurno da i nehigijenska obuća (tijesna obuća, plastika) doprinosi nastanku žulja. Žulj je bolan i može pričinjavati ozbiljne poteškoće bolesniku, a kod izražene neuropatije može biti i bezbolan. U svakom slučaju žulj predstavlja podlogu za razvoj trofičnog ulkusa, pa ga je važno na vrijeme uočiti i liječiti.
Urastanje nokta na palcu stopala (urastao nokat) nastaje zbog povećanog rasta mekog tkiva oko nokta. Do urastanja nokta u meko tkivo dolazi zbog povećanog pritiska na nokat tijesnih ili tvrdih cipela ili zbog povrede nokta. Urastanje nokta češće je na unutrašnjoj nego na spoljnoj strani palca. Urastao nokat djeluje na meko tkivo kao strano tijelo, pa se brzo razvija upala, često sa infekcijom. Liječenje je hirurško: vrši se djelimično ili potpuno odstranjenje nokta.
Trofični ulkus je defekt kože i potkožnog tkiva stopala ili potkoljenice. Zbog izražene neuropatije, ulkus je najčešće bezbolan. Nastaje nakon malih povreda, uticaja visoke ili niske temperature, ili infektivnog agensa. Nastanku trofičnog ulkusa naročito pogoduje koža dijabetičnog bolesnika, koja je hipotrofična ili pothranjena i istanjena, sa brojnim pigmentacijama i defektima. Takva koža je veoma osjetljiva na sve nabrojane agense, naročito na povrede, opekotine i promrzline. Pojavi trofičnog ulkusa doprinosi i suha koža sa brojnim naprslinama, koja je posljedica prestanka znojenja uslijed dijabetičke neuropatije.
Gnojna upala stopala ili flegmona nastaje najčešće naknadnom infekcjom kožnih naprslina, žulja, uraslog nokta, povreda, opekotine, promrzline. Flegmona je opsežna upala kože i dubokog potkožnog tkiva praćena visokom temeperaturom i teškim općim stanjem sa intoksikacijom. Za organizam je gnojna upala stres, koji dovodi do porasta nivoa šećera u krvi i ketoacidoze organizma. Kao i kod gangrene i ovdje je primarno hirurško liječenje uz intenzivan tretman hiperglikemije i ketoacidoze i popravljanje metaboličkog poremećaja kao što je opisano u tretmanu gangrene stopala.
Upala kosti ili osteomijelitis je najčešća bolest kostiju u dijabetičnom stopalu. Duboka, najčešće gnojna upala kosti uzrokuje njenu nekrozu i raspad koštane mase. Liječenje je hirurško uz energičnu primjenu antibiotika u visokim dozama. Od drugih koštanih promjena u dijabetičnom stopalu rjeđe su zastupljene gubitak koštane mase, patološki prelomi i osteo-neuropatija ili Charchot-ov zglob.
Samonadzor i liječenje dijabetične bolesti nogu
U prepoznavanju dijabetične bolesti donjih ekstremiteta jednako su značajni samokontrola bolesnika i ljekarski pregledi.
Samonadzor stopala. Samopregledanje stopala i potkoljenica od strane bolesnika, najvažnija je etapa u postupku pravovremenog prepoznavanja dijabetičnog stopala.
Ljekarski pregled stopala. Ljekar treba da pregleda stopala bolesniku na svakoj kontroli. Bez obzira na nepostajanje subjektivnih tegoba, nikad se ne smije propustiti pregled stopala i potkoljenica, i palpacija arterijskog pulsa na oba stopala. Ne smije se takođe, na osnovu pregleda jednog stopala, donositi zaključak o drugom stopalu. Dijabetični bolesnik treba da skine obuću i čarape na svakom pregledu kod svog ljekara u timu za dijabetes ili kod dijabetologa.
Rizično stopalo. Neurotsko stopalo je visoko rizično stopalo. Pregled stopala na neuropatiju pri svakoj kontroli ima za cilj pravovremeno prepoznavanje neurotskog stopala.
Odlike neurotskog stopala su smanjenje ili otsustvo:
- osjeta za bolne podražaje
- osjeta za toplotne podražaje
- i osjeta za vibracijske podražaje
Slika: Pregled stopala
Rizik za stopala takođe povećavaju smanjena perfuzija krvi, sve deformacije kostiju i zglobova, suha koža, nehigijenska obuća, i loša higijena nogu.
Za verifikaciju neuropatije potrebna je konsultacija neurologa. Za bolesti angiopatije stopala konsultujemo vaskularnog hirurga ili angiologa, koji po potrebi predlažu dopunsku dijagnostiku: ultrazvučni pregled protoka krvi ili arteriografiju.
Liječenje. Suženje lumena i početno začepljenje arterija potkoljenice i stopala u posljednje vrijeme sve više se liječe hirurškom operacijom premoštenja. Ovom operacijom se postiže izbjegavanje ili prihvatljivo vremensko odlaganje amputacije. Kod pojave komplikovanog žulja, urastanja nokta, flegmone ili ulkusa neophodan je tretman ortopeda, koji uključuje lokalno liječenje, male hirurške intervencije i primjenu antibiotika. Kod početne gangrene vrši se hirurško odstranjenje izumrlog tkiva ili nekretomija. Ukoliko se uz sve preduzete mjere ipak razvije gangrena koja se ne može sanirati, mora se uraditi odgovarajuća amputacija. Pri tom je veoma važna dobra procjena i pravovremena odluka i ljekara i bolesnika o neophodnosti ove operacije. Važna je takođe i procjena optimalne visine amputacije: niža amputacija donosi bolesniku manji stepen invalidnosti, ali nekad i rizik od ponovljene, visočije amputacije.
PREVENCIJA DIJABETIČNE BOLESTI NOGU
U mjere prevencije ili sprječavanja nastanka dijabetičnog stopala spadaju:
- dobra metabolička kontrola šećerne bolesti
- prestanak pušenja
- svakodnevni samonadzor stopala
- pregled stopala na svakoj kontroli
- redovna godišnja kontrola kod neurologa i angiologa
- pravilna njega stopala i trening krvnih žila nogu
Dobra metabolička kontrola
Dijabetične komplikacije na nogama su veoma teške. Njih dijabetični bolesnici teško podnose. Zato je neophodno da ubrzo nakon otkrivanja šećerne bolesti budu otvoreno i detaljno upoznati sa svim mogućim posljedicama lošeg liječenja šećerne bolesti. Oboljeli u samom početku svoje bolesti moraju znati, da šećerna bolest, ako se ne liječi dobro, na kraju “hoda na štakama”. Dugoročno dobra regulacija dijabetesa temeljna je mjera koja najsigurnije štiti bolesnika od svih hroničnih komplikacija, pa i od nastanka dijabetičnog stopala.
Prestanak pušenja. Nikotin iz dima duhana (cigarete, cigare, lule) ima dvostruki štetan uticaj na periferne krvne žile: izaziva stezanje ili spazam malih krvnih žila stopala i aterosklerozu sa začepljenjem arterija nogu. Prema poznatoj Schlesinger-ovoj statistici, u grupi od 450 osoba oboljelih od intermitentne kaludikacije, muškaraca je bilo 416, a nepušača među njima samo 15, svi ostali su bili pušači. Pored toga, napredovanje bolesti tri puta je veće u pušača. Intermitentna klaudikacija je, kao što smo naprijed istakli, bolest arterija potkoljenice koja se nerijetko završava gangrenom i amputacijom. Svi dijabetični bolesnici koji su pušili treba da prestanu sa pušenjem odmah nakon dijagnoze šećerne bolesti. Oni koji to još nisu učinili neka prestanu sa pušenjem sada. Jer, pušenje je zaista pogubno, naročito za krvne žile srca i nogu.
Samonadzor stopala
U mjere samonadzora stopala spadaju: pregledanje stopala, pregled pulsa arterija stopala, higijena nogu, rezanje noktiju, njega stopala i samokontrola obuće.
Pregled stopala se vrši svakodnevno. Pregleda se koža gornje površine stopala i potkoljenice. Treba zapaziti i najmanja oštećenja kože i pratiti njihov tok. Takođe se redovno pregledaju nokti i koža uz nokte palčeva radi otkrivanja početnog urastanja noktiju. Crvenilo i toplina kože ukazuje na moguću upalnu promjenu. Tabane i pete treba pregledati pomoću ogledala i opipavanjem kože. Ovim pregledom se traže otvrdnuća, žuljevi, defekti, ulkusi i druge promjene. Pažljivim pregledom svih prostora izmedju prstiju stopala mogu se naći povećano vlaženje, ojedi, ranice ili neke druge promjene.
Pregled pulsa. U toku edukacije, bolesnika treba obučiti da sebi opipava puls arterija stopala. Na gornjoj strani stopala je arterija hrpta stopala.(a. dorsalis pedis), a uz donju ivicu unutrašnjeg gležnja nalazi se zadnja arterija goljenice (a. tibialis posterior). Kod očuvane cirkulacije puls je dobro punjen i snažan, a kod oslabljene tanak i slabo punjen. Puls se uopće ne pipa kod začepljenja arterije iznad mjesta pipanja pulsa. Izrazito blijedilo i hladnoća stopala znak su slabe cirkulacije, a ako su nastali naglo, na samo jednom stopalu i ako su praćeni jakim bolovima, onda je vjerovatno došlo do začepljenja arterije. Ovim je bolesnicima potrebna hitna ljekarska pomoć. Za cirkulaciju krvi u nogama štetno je sjedenje sa presavijenim nogama na podu i sjedenje sa prekštenim nogama na stolici.
Higijena nogu. Noge je potrebno svakodnevno prati mlakom vodom i blagim sapunom. Naročitu pažnju treba posvetiti površinama ispod i izmedju prstiju. Njih treba prati lagano i pažljivo. Nakon pranja noge se posušuju čistom krpom ili ubrusom za noge. Površine izmedju i ispod prstiju posušuju se laganim nanošenjem ubrusa i upijanjem, a ne nikako trljanjem i grubim pritiskom na kožu.
Rezanje noktiju. Sami sebi mogu rezati nokte samo bolesnici koji još dobro vide i koji imaju spretnost u rukama. Ostalim bolesnicima nokte reže neko od ukućana ili neko drugi ko im pomaže. Nokti se režu makazama za nokte sa zaobljenim vrhovima, i to ravno i u visini jagodica prstiju.
Za rezanje noktiju ne smiju se koristiti: makaze sa oštrim vrhovima, žileti, oštre turpije, grickalice za nokte, i drugi rekviziti kojima se može povrijediti koža oko noktiju.
Slika: Nokte treba rezati samo makazama sa zaobljenim vrhovima
Njega stopala i nogu. Nakon pranja i posušivanja nogu treba ojede izmedju prstiju posipati talkom, a na isušene površine kože nanijeti tanak sloj neutralnog biljnog ulja za kožu. Žulj treba nakiseliti u mlakoj vodi i nakon 10-15 minuta tupo skidati razmekšani sloj. Svakodnevnim ponavljanjem ovog postupka može se ukloniti žulj, čime se znatno smanjuje rizik od nastanka ulkusa. Za tretman tvdih i komplikovanih žuljeva treba se obratiti ortopedu, dermatologu ili pedikeru. Kod nalaza upale kože, uraslog nokta ili ulkusa treba se odmah javiti svom ljekaru u timu za dijabetes.
Redovno pregledanje obuće. Obuća dijabetičnog bolesnika treba da je od kvalitetno obrađene kože, a ne od skaja, plastike i gume. Cipele moraju biti odgovarajuće veličine i udobne, a ne smiju biti tijesne niti prevelike, niti smiju imati uske vrhove i visoke potpetice. Prije svakog obuvanja cipele treba “istresti” okomitim lupkanjem potpetice o podlogu. Potom se šakama detaljno pregleda unutrašnjost cipela. Pregledom se traže eventualno zaostala strana tijela (zaboden ekser, staklo, kamenčić, kožni nabor na đonu i drugo). Čarape takodje ne smiju biti tijesne u stopama niti smiju stezati potkoljenice. Cipele treba svakodnevno provjetravati, a čarape redovno prati.
Slika: Higijenska cipele
Nije preporučljivo:
– Sjedenje na podu sa presavijenim nogama “a la turko”
– Niti sjedenje na stolici sa “prekrštenim” nogama
Nije dopušteno, opasno je:
– Grijanje nogu uz peć, grijalicu, radijator, crijep, termofor…….
– I izlaganje nogu suviše niskim temperaturama i ledenoj vodi
Godišnja kontrola kod neurologa i angiologa
Osobe sa tipom 1 dijabetesa trebaju neurološki i angiološki pregled kad im se prvi put pojave tegobe tipične za dijabetičnu neuropatiju i angiopatiju. Prije toga konsultacija može biti potrebna ljekaru u timu za dijabetes, kad nađe promjene u bolesnika koji nemaju subjektivnih tegoba. Nakon 10 godina trajanja bolesti poželjna je redovna godišnja kontrola.
Osobe sa tipom 2 dijabetesa trebaju se godišnje kontrolisati kod neurologa i angiologa već od postavljanja dijagnoze dijabetesa. Učestalije kontrole kod svih dijabetičnih bolesnika obavljaju se prema nalazu i preporuci ovih specijalista.
Pravovremena dijagnoza neuropatije i angiopatije i njihov tretman predstavljaju značajnu preventivnu mjeru razvoja dijabetičnog stopala.
Kako sačuvati stopala?
Kako sačuvati stopala? Pa već smo rekli: dugoročnom dobrom metaboličkom kontrolom šećerne bolesti. Poznata DCCT studija je potvdila da intezivirano liječenje tipa 1 dijabetesa postiže bolju glikemičnu kontrolu od konvencionalnog liječenja i zato smanjuje rizik razvoja neuropatije za 60% i usporava dalje napredovanje već postojeće neuropatije.
I pored toga, smatramo da neke kategorije dijabetičnih bolesnika treba motivisati na dodatne tjelesne aktivnosti koje mogu imati povoljan uticaj na cirkulaciju krvi u nogama. S obzirom da svoj povoljan uticaj ostvaruju preko opterećenja krvnih žila, onda ove tjelesne aktivnosti možemo nazvati treningom krvnih žila nogu.
Trening krvnih žila nogu možemo preporučiti mlađim dijabetičnim bolesnicima, koji su još dobrog općeg zdravlja, i posebno koji nemaju srčanu aritmiju i proširene vene nogu. U postupke koji jačaju cirkulaciju spadaju: masaža stopala i potkoljenica i tjelovježbe koje angažuju mišiće nogu, naročito potkoljenica i stopala.
Masaža stopala i potkoljenica nakon pranja i posušivanja nogu može imati veoma povoljan uticaj na cirkulaciju krvi u nogama. Koriste se neutralna biljna ulja i kreme za kožu, etilni alkohol, mentol mast ili otopina. Masiraju se lagano tabani i svod stopala. Površine izmedju prstiju se ne masiraju. Masaža ima najbolje učinke na mišiće potkoljenica: smanjuje bolove u potkoljenicama i trnjenje stopala. Ne smiju se koristiti podražajne, niti antireumatske masti koje bi mogle oštetiti kožu i omogućiti njenu infekciju. Bolesnici sa proširenim venama ne smiju masirati potkoljenice zbog rizika od embolije.
Vježbe krvnih žila nogu postižu se već preporučenim tjelesnim aktivnostima kao što su šetnja, brzo hodanje, plivanje i gimnastika. Vježbe stopala i potkoljenica mogu se izvoditi i tako što bolesnik leži na leđima ispruženih nogu i savija stopala na gore i na dole naizmjenično (dorzalna i plantarna fleksija) po 15-20 puta, umjereno snažno tako da osjeti naizmjenično stezanje i opuštanje mišića potkoljenice i nadkoljenice. Nakon kratkog odmora, savija stopala unutra i upolje (adukcija i abdukcija stopala) takodje 15-20 puta. Za vježbe nogu dobro je pri svakoj šetnji provesti kraću turu brzog hodanja ili u kući praviti ujutru i uveče po 10-15 čučnjeva, čiji se broj može postepeno povećavati. Povećan rad mišića nogu predstavlja povećanu potrebu za protokom krvi, hranom i kisikom. Zato se u naporu aktiviraju i one krvne žile koje su u mirovanju manje aktivne i neaktivne. Dugoročno provođenje vježbi nogu predstavlja dugotrajan podražaj za aktiviranje i stvaranje novih krvnih žila, takozvanih zaobilaznica ili kolaterala. Ovako aktivirana i pospješena zaobilazna cirkulacija popravlja dopremu krvi u noge i stopala i sprječava njihova prerana oštećenja.
